Patología cardiovascular en el trasplante renal introduccióN




Дата канвертавання18.04.2016
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PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR EN EL TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular constituye la causa más importante de mortalidad después del trasplante renal, oscilando entre un 15-20% en la mayoría de los reportes, a ésto contribuye el incremento de pacientes añosos y diabéticos trasplantados que como es conocido tienen mas riesgo cardiovascular, otras causas como las infecciones han disminuido y es bien conocido que en el trasplante cobran gran importancia algunos factores de riesgo como la hipertensión arterial, favorecida por los esteroides , la ciclosporina,la Insuficiencia renal del injerto entre otras. Las alteraciones del metabolismo lipídico, los triglicéridos frecuentemente están elevados en la Insuficiencia Renal, esta alteración persiste en la Hemodiálisis y después del trasplante esta elevación se encuentra por encima del 50% elevándose también el colesterol. Por estas razones el control y seguimiento de los factores de riesgo y las alteraciones cardiovasculares son muy importantes en el paciente trasplantado renal.
CONSIDERACIONES CARDIOVASCULARES EN EL PERIODO PRETRASPLANTE.
Desde que la enfermedad cardiovascular constituye una importante causa de muerte en el Trasplante Renal es importante la evaluación de la enfermedad coronaria antes del trasplante.

Todo candidato a trasplante renal con enfermedad coronaria que se encuentre en tratamiento hemodialítico debe:



  • Mantener un hematocrito entre 33-36vol%.

  • Tener un adecuado control de la Hipertensión arterial. Se recomienda usar B bloqueantes para reducir el trabajo cardiaco, bloqueadores de los canales del calcio pare favorecer la vaso dilatación coronaria y nitratos.

  • Evitar el hábito de fumar.

La coronariografía es la prueba de oro para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Se indica en pacientes sintomáticos que vayan a recibir trasplante renal, principalmente en pacientes diabéticos.

Aproximadamente el 20-30% de los candidatos diabéticos para trasplante renal tienen una enfermedad coronaria significativa, frecuentemente asintomática por lo que se recomienda en este tipo de paciente valorar hacer coronariografía antes del trasplante si padece algún tipo de cardiopatía isquémica y siempre hacerla si padece angina de pecho.

Los pacientes con angina estable deben ser evaluados con ecocardiografía y estudio ganmagráfico de esfuerzo.

Los pacientes que tengan historia previa de Infarto Miocárdico Agudo, angina inestable o pruebas no invasivas con alteraciones importantes siempre requieren angiografía coronaria.

En la angina estable se recomienda el uso de nitratos y si es necesario los B bloqueadores o los bloqueadores de los canales del calcio y la aspirina a pesar de la disfunción plaquetaria producida por la uremia. También se recomienda dar vitamina E entre 400-800 UI/día para disminuir el stress oxidativo.


La corrección de la lesión coronaria por cirugía o Angioplastia transluminar percutánea es de gran valor y mandatoria en pacientes con disminución de la función ventricular, enfermedad coronaria significativa, enfermedad de los 3 vasos y en la angina inestable.
La Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el candidato a trasplante renal está favorecida por

  • Hipertensión arterial, principalmente la sistólica.

  • Edad avanzada.

  • Anemia.

  • Fístula arteriovenosa.

Esta patología tiene una gran asociación a morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se acepta este diagnóstico cuando la masa ventricular izquierda:

Index mayor o igual a 134 g / m2 de superficie corporal en el hombre.

Index mayor o igual a 110 g / m2 de superficie corporal en la mujer.

En caso de que la HVI se acompañe de una disfunción sistólica se debe llevar a cabo un estricto control de la presión arterial, menor de 130/80 Mm/Hg., mantener el hematocrito alrededor de 36 Vol. % y hacer evaluación de la función sistólica cada 6 meses hasta que ésta mejore o se corrija para poder efectuar el trasplante renal.


La Insuficiencia Cardiaca (IC) por disfunción sistólica es la más frecuente en la Insuficiencia Renal Crónica y se recomienda su tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión, B bloqueadores y si hay síntomas clínicos la digoxina, la cual está contraindicada si hay disfunción diastólica aislada.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES EN EL PACIENTE DIALÍTICO DEPENDIENTE CANDIDATO A SER TRASPLANTADO RENAL.


  • Diabetes mellitus.

  • Disminución de las cifras de HDL colesterol.

  • Hipertensión arterial.

  • Hipertrofia ventricular izquierda.

  • Edad mayor de 60 años.



CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENAL EN UN PACIENTE DIALÍTICO DEPENDIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.


  • Insuficiencia cardiaca con clase funcional mayor o igual a 3.

  • Enfermedad coronaria grave con toma de 2 ó más vasos o enfermedad de los 3 vasos que no hayan sido corregidas con cirugía.

  • Paciente con cardiopatía isquémica aguda descompensada en los últimos 3 meses.

  • Infarto miocárdico agudo con menos de 6 meses de evolución o sin estudio coronariográfico.


RECOMENDACIONES A SEGUIR PARA EVALUAR PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR EN EL CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL.


  • Interrogatorio y examen físico del aparato cardiovascular.

  • Rx de tórax.

  • Electrocardiograma.

  • Ecocardiograma.

  • Estudiar perfil lipídico.

  • Estudiar metabolismo fosfo-cálcico e hiperparatiroidismo secundario.

  • Hemoglobina y Hematocrito.

  • Si es necesario.

. Prueba ergométrica.

. Ganmagrafía miocárdica de esfuerzo o no.

. Coronariografía.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MÁS IMPORTANTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL.


  • Hiperlipidemia.

  • Hipertensión arterial.

  • Diabetes mellitus.

  • Edad mayor de 55 años en la mujer y de 45 en el hombre.

  • Hábito de fumar.

  • Glicosilación avanzada de productos finales.

  • Uremia.

  • Lipoproteína a.

  • Hiperhomocisteinemia.

  • Historia familiar de enfermedad coronaria prematura.

  • Sexo masculino.

  • Hipertrofia miocárdica.

  • Tratamiento inmunosupresor con anticalcineurínicos y esteroides.


PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENAL.


  • Hipertrofia miocárdica.

  • Insuficiencia cardiaca.

  • Angina de pecho.

  • Trastornos del ritmo.

  • Trastornos de la conducción.

  • Trastornos difusos de repolarización ventricular.



SEGUIMIENTO CARDIOVASCULAR EN EL TRASPLANTE RENAL.

Con el objetivo de disminuir la morbimortalidad por patologías cardiovasculares se recomienda en el primer mes del postrasplante hacer una evaluación que incluya cifras de hemoglobina y hematocrito, perfil lipídico, electrocardiograma, Rx de tórax y ecocardiograma, acompañado ésto por una evaluación integral en conjunto con cardiología donde se evalúen todos los factores de riesgo y las alteraciones encontradas lo que garantizaría su mejor control. Esta evaluación debe ser repetida cada 6 meses hasta los 2 años y después anual mientras dure el trasplante, si se encuentran en el paciente 3 ó más factores de riesgo el seguimiento multidisciplinario debe ser semestral. En caso de que se diagnostique alguna patología cardiovascular ésta debe ser seguida y tratada en conjunto con la especialidad de cardiología con la frecuencia anteriormente señalada o la que se indique según el tipo y envergadura de la afección diagnosticada. Esto garantizaría un mejor y más especializado manejo de la patología cardiovascular en el paciente trasplantado renal que cada año se reafirma aun más como principal causa de mortalidad entre estos pacientes.

Es de señalar que los esquemas terapéuticos para la patología cardiovascular en el paciente trasplantado renal no difieren de los que se recomiendan en el resto de la población aunque si se debe tener en cuenta los ajustes de dosis que sean necesarios para los medicamentos que lo requieran, según la función renal del paciente.

En cada consulta médica en ambulatorio deben evaluarse y controlarse los factores de riesgo cardiovascular así como las alteraciones cardiovasculares por lo que se recomienda:




  • Hacer minucioso interrogatorio y examen físico del aparato cardiovascular.

  • Evaluar monitorización ambulatoria de la presión arterial.

  • Determinar cifras de glicemia en ayunas.

  • Determinar cifras de creatinina.

  • Determinar cifras de hemoglobina y hematocrito.

  • Determinar perfil lipídico.

  • Evaluar electrocardiograma trimestral.


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