|
Месца для фотакарткi
|
| Дата канвертавання | 15.03.2016 | | Памер | 81.82 Kb. |
|
Форма 1
Месца
для
фотакарткi
| Заява |
|
|
|
|
|
Ідэнтыфікацыйны №
| |
рэгістрацыйны нумар
|
Пашпарт сапраўдны
|
|
|
|
У
(назва органа)
|
|
Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт у сувязi
(адзначыць прычыну)
|
|
па-беларуску
|
па-руску
|
(запаўняецца па жаданню заяўнiка)
лацiнская транскрыпцыя
|
1.Прозвiшча
|
|
|
|
2.Iмя
|
|
|
|
3.Iмя па бацьку
|
|
|
4.Дата нараджэння
|
|
5.Месца нараджэння
|
вёска, пасёлак, горад
| | |
Пол
|
раён
| |
|
М
|
Ж
|
вобласць (край)
|
|
|
|
|
краiна
|
|
|
6. Бацькi
|
Прозвiшча
|
Iмя
|
Iмя па бацьку
|
бацька
|
|
|
|
мацi
|
|
|
|
7.Муж, жонка
|
|
|
|
прозвiшча да шлюбу
|
|
Дата нараджэння
|
|
Дата рэгістрацыі
|
|
пасведчанне выдадзена
|
|
а/з
|
|
Халасты/Незамужняя
|
|
Разведзены(ая)
|
|
Удавец(ва)
|
|
8.Дзеці (да 18-гадоў)
|
Прозвiшча
|
Iмя
|
Iмя па бацьку
|
Дата нараджэння
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Адрас месца жыхарства – назва вобласцi, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскi), вулiцы, дом, корпус, кватэра
|
па-беларуску
|
|
па-руску
|
|
10. Знаходжанне ў замежным грамадзянстве (з якой краiны прыбыў, калi набыў грамадзянства Рэспублiкi Беларусь)
|
НЕ ЗНАХОДЗІЎСЯ
|
|
Подпiс грамадзянiна
|
|
Дата
|
|
|
20 г.
|
сведчу
(подпiс, прозвiшча)
|
|
|
11. Падставы для выдачы пашпарта
|
Назва дакумента
|
Серыя
|
Нумар
|
Дата, а/з
|
Кiм выдадзены
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Заяву i прадстаўленыя дакументы, якiя пацвярджаюць грамадзянства Рэспублiкi Беларусь, прыняў(ла)
(прозвiшча супрацоўнiка службы, подпiс, дата)
|
|
|
|
20 г.
|
13.Пашпарт аформiў
(пасада, прозвiшча, подпiс, дата)
|
|
|
|
20 г.
|
14.Пашпарт выдаў
(пасада, назва органа, прозвiшча, подпiс)
|
|
Пашпарт серыi
|
|
нумар
|
|
ад
|
|
|
|
атрымаў (ла) (подпiс, дата)
|
|
|
|
20 г.
|
Раней атрыманы пашпарт серыi
|
|
нумар
|
|
здадзены (дата, калi не – адзначыць прычыну)
|
|
|
20 г.
|
|
службовыя адзнакi: |
|
|