I. Definiciones: 1 Placa de ateroma




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Guia de Estudio de Fisiopatología Cardiovascular
Fisiopatología de la Enfermedad Coronaria

Ayudantes Alumno: Tamara Ventura Wurman

Mario Zanolli de Solminihac

Dr. Jorge Jalil
I. Definiciones:
1) Placa de ateroma: lesión ateroesclerótica característica. Se origina con la penetración y acumulación subendotelial de colesterol, lo que estaría facilitado por daño de la íntima arterial, producido por factores como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, el estrés, etc. Adicionalmente se observa: acumulación sub-intimal de macrófagos e infiltración y diferenciación de células musculares lisas, responsables de un aumento del tejido conectivo.
2) Accidente de placa: Brusca oclusión o suboclusión de la arteria, dada por la ruptura, hemorragia y trombosis sobre placas de ateroma que poseen un alto contenido graso y de macrófagos.
3) Factores de Riesgo Coronario: serie de entidades que se asocian a una mayor incidencia de la enfermedad coronaria ateroesclerótica. Los factores de riesgo más importantes son hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes y antecedentes familiares de cardiopatía coronaria.
4) Presión de perfusión coronaria: diferencia de presión entre la Aorta y el Ventrículo Izquierdo. Esta diferencia de presión es función de la presión diastólica aórtica, del tiempo diastólico y de la presión diastólica del ventrículo izquierdo.
5) Disfunción endotelial: estado patológico del endotelio que favorece la vasoconstricción en respuesta a una variedad de estímulos, como la estimulación simpática o la liberación de productos plaquetarios. Esto explica que estímulos como el ejercicio, el frío o el estrés emocional, que determinan activación simpática, puedan desencadenar isquemia en presencia de estenosis coronarias moderadas, pero con un trastorno vasomotor importante.
6) Angina estable: corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carácter opresivo, que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o localizarse - en la región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos. Su característica más importante es su relación con algún factor desencadenante (esfuerzo, frío, emociones), siendo en general de corta duración (1 a 5 min.). Normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo. La angina estable se debe a una isquemia miocárdica transitoria y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios.
7) Angina inestable: se trata de un dolor o malestar que se presenta sin estricta relación con los esfuerzos. Es en general más prolongado y no desaparece con el reposo. Frecuentemente es de inicio reciente y de evolución rápidamente progresiva.
8) Angina vasoespástica: subtipo de angina inestable, caracterizada por episodios de dolor de reposo, que presenta supradesnivel transitorio de ST. La mayoría de los pacientes con este tipo de angina tienen lesiones coronarias arterioescleróticas.
9) Infarto Agudo del Miocardio.(IAM): corresponde al cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica, de origen isquémico. Su causa más frecuente es una trombosis coronaria, secundaria a un accidente de placa ateromatosa. Menos frecuentemente, puede ser producido por embolia coronaria, espasmo coronario sostenido, disección coronaria, etc. Habitualmente la necrosis es trasmural y más raramente es no trasmural ("sub-endocárdica"), como consecuencia de una disminución no total del flujo coronario en la zona infartada.

10) Isquemia residual: fenómeno en el cual existen otros territorios en riesgo de isquemia, fuera de la zona necrosada. Los mecanismos por los cuales se puede explicar este fenómeno son: oclusión subtotal de una arteria coronaria o total de una arteria que recibe circulación colateral no suficiente de otra coronaria.


II. Indique si la afirmación es VERDADERA O FALSA. Justifique las falsas.

1. El trastorno de la circulación más frecuente en las coronarias corresponde a la embolía coronaria.

F; la afección más frecuente es la ateroesclerosis, pero también otras causas pueden afectar la circulación coronaria, tales como embolías, arteritis, disección, estenosis ostiales, etc.

2. En el fenómeno de la placa de ateroma hay acumulación subendotelial de colesterol, acumulación sub-intimal de macrófagos, infiltración y diferenciación de células musculares lisas, aumento del tejido conectivo, daño endotelial y formación de trombos plaquetarios.

V

3. En una placa aterosclerótica las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio están disminuidas.



V

4. El grado de isquemia y la intensidad de los síntomas isquémicos no se relacionan con la magnitud de las estenosis coronarias.

F; en general, si existe una relación entre el grado de isquemia y la intensidad de síntomas con la magnitud de las estenosis coronarias.

5. El grado de estenosis coronaria no predice la ocurrencia de episodios de oclusión total o sub-total del lumen coronario

V

6. Las placas que poseen un alto contenido de elementos fibrosos y calcificación, se caracterizan por una evolución aguda, con mayor incidencia de accidentes, ruptura, hemorragias y trombosis.



F; estas placas se denominan "estables" cuya traducción clínica habitual es un cuadro lentamente progresivo. Las placas de alto contenido graso y con niveles de inflamación importante son las que se caracterizan por mayor incidencia de complicaciones y se traducen en IAM y angina inestable.

7. En el estudio histológico, los pacientes con mayor incidencia de accidentes de placa tienen una mayor presencia de linfocitos T y una disminución en la concentración de metaloproteinasas.

F; efectivamente la presencia de linfocitos T es mayor, pero el nivel de las metaloproteinasas está aumentado. Probablemente, estas proteinasas son producidas por los macrófagos, que se encuentran en mayor proporción en las placas de este tipo de pacientes.

  8. La vasodilatación compensatoria de las arterias intramiocárdicas frente a una estenosis de las epicárdicas se traduce en una disminución de la reserva coronaria.

V

9. Las estenosis mayores del 90% pueden producir insuficiencia coronaria incluso en condiciones de reposo. Por otra parte, las estenosis inferiores al 50% del lumen no producen disminución significativa de la reserva coronaria.



V

10. Solo cuando existe una estenosis mayor del 80% en una arteria epicárdica el flujo dependerá de la presión de perfusión y de la capacidad de transporte de O2.

F; cuando la estenosis supera el 70% (no el 80%) es que se denomina una “estenosis crítica”, ya que la vasodilatación de las arterias intramiocárdicas están al máximo. En esas condiciones, el flujo dependerá de la presión de perfusión, de la capacidad de transporte O2 y del grado progresivo de estenosis de las epicárdicas.

11. La diferencia de presión de perfusión coronaria es función de la presión sistólica aórtica, del tiempo sistólico y de la presión sistólica del ventrículo izquierdo.

F; todas esas variables corresponden a la diástole, por lo que la presión de perfusión está en función de la presión diastólica aórtica, tiempo diastólico y presión diastólica del ventrículo izquierdo.

12. El flujo coronario endocárdico es más sensible que el flujo en las zonas epicárdicas, a los aumentos de la presión intraventricular y a la disminución de la presión aórtica.

V

13. En presencia de un endotelio normal, la noradrenalina provoca vasoconstricción.



F; la NA en presencia de un endotelio dañado. Normalmente, la NA produce vasodilatación.

14. Los trastornos vasomotores coronarios pueden explicar la aparición de isquemia miocárdica sin aumentos del consumo de O2 miocárdico o la presencia de lesión aterosclerótica

V


  1. La isquemia se traduce en el ECG con desnivel negativo de ST en el caso de isquemia subendocárdica o desnivel positivo de ST en una isquemia trasmural.

V

 

16. En la mayoría de los pacientes con angina estable, el examen físico es normal, salvo la presencia habitual de un 3º ruido



F; es habitual la presencia de un 4º ruido. El 3º ruido es típico de la insuficiencia cardiaca.  

17. Todos los IAM son tremendamente sintomáticos. (dolor, irradiación, disnea, etc)

 F, En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomático, sin embargo no son infrecuentes los casos poco sintomáticos o aquellos que se presentan como muerte súbita.

18. Las arritmias pueden presentarse desde las primeras horas del infarto y son la principal causa de muerte de quienes fallecen antes de llegar a un hospital.

V

19. La insuficiencia cardíaca que se presenta post infartos moderados y grandes, es secundaria a los cambios tisulares, geométricos y funcionales que se producen a partir de los primeros días post infarto.



V

20. Consecuencias que pueden ocurrir debido al infarto son: insuficiencia mitral, comunicación interventricular, ruptura de pared libre o una pericarditis.



V 
III.- Relacione letras con números:


1) Placa de ateroma

2) Accidente de placa

3) Factores de Riesgo Coronario
4) Presión de perfusión coronaria
5) Disfunción endotelial
6) Angina estable.

7) Angina inestable

8) Angina vasoespástica

9) Infarto Agudo del Miocardio.(IAM)

10) Isquemia residual




  1. Brusca oclusión o suboclusión de una arteria

  2. Entidades asociadas a mayor incidencia de la enfermedad coronaria ateroesclerótica

  3. Fenómeno en el cual existen otros territorios en riesgo de isquemia, fuera de la zona necrosada

  4. Acumulación subendotelial de colesterol, sub-intimal de macrófagos e infiltración y diferenciación de células musculares lisas

  5. Episodios de dolor de reposo, con supradesnivel transitorio de ST

  6. Estado patológico del endotelio que favorece la vasoconstricción

  7. Diferencia de presión entre la Aorta y el Ventrículo Izquierdo

  8. Se trata de un dolor o malestar que se presenta sin estricta relación con los esfuerzos.

  9. Cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica

  10. Dolor precordial de aparición insidiosa y con evolución lenta en el tiempo



1) Placa de ateroma:d) acumulación subendotelial de colesterol, sub-intimal de macrófagos e infiltración y diferenciación de células musculares lisas


2) Accidente de placa: a) brusca oclusión o suboclusión de una arteria

3) Factores de Riesgo Coronario: b) entidades asociadas a mayor incidencia de la enfermedad coronaria ateroesclerótica


4) Presión de perfusión coronaria: g) diferencia de presión entre la Aorta y el Ventrículo Izquierdo
5) Disfunción endotelial: f) estado patológico del endotelio que favorece la vasoconstricción
6) Angina estable: j) dolor precordial de aparición insidiosa y con evolución lenta en el tiempo.

7) Angina inestable: h) se trata de un dolor o malestar que se presenta sin estricta relación con los esfuerzos.

8) Angina vasoespástica: e) episodios de dolor de reposo, con supradesnivel transitorio de ST.

9) Infarto Agudo del Miocardio.(IAM): i) cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica

10) Isquemia residual:  c) fenómeno en el cual existen otros territorios en riesgo de isquemia, fuera de la zona necrosada.



IV. Alternativas: indique siempre la alternativa que mejor se relaciona con el enunciado;


  1. Con respecto a la lesión ateroesclerótica, es FALSO:

  1. Se relacionan con la penetración y acumulación subendotelial de Colesterol, lo que estaría facilitado por daño de la íntima arterial

  2. Puede observarse acumulación sub-intimal de macrófagos e infiltración y diferenciación de células musculares lisas.

  3. La placa aterosclerótica disminuye las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio

  4. La placa produce estenosis luminales, con disminución de la reserva coronaria.

  5. Ninguna de las anteriores.

1. La alternative correcta es la e. Por lo general se observan los siguientes fenómenos: acumulación sub-intimal de macrófagos, infiltración y diferenciación de células musculares lisas, responsables de un aumento del tejido conectivo, daño endotelial y formación de trombos plaquetarios. Finalmente se produce una placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con disminución de la reserva coronaria.




  1. En relación a las estenosis y los accidentes de placa, escoja la alternativa CORRECTA:




  1. En general, el grado de isquemia y la intensidad de los síntomas isquémicos no se relacionan con la magnitud de las estenosis coronarias.

  2. El grado de estenosis coronaria predice la ocurrencia de episodios de oclusión total o sub-total del lumen coronario.

  3. Placas que poseen un alto contenido de elementos fibrosos e incluso calcificación, son placas "inestables" cuya traducción clínica habitual es un cuadro lentamente progresivo.

  4. La mayoría de los accidentes de placa ocurren en oclusiones moderadas y no en las severas

  5. Placas que poseen un alto contenido graso y de macrófagos, se caracterizan por menor incidencia de accidentes agudos

2. La alternativa correcta es la d. Contrario a lo que podría pensarse, a mayoría de los accidentes de placa ocurren en oclusiones moderadas y no en las severas. En general, el grado de isquemia y la intensidad de los síntomas isquémicos se relacionan con la magnitud de las estenosis coronarias. Sin embargo, el grado de estenosis coronaria no predice la ocurrencia de episodios de oclusión total o sub-total del lumen coronario, los que pueden presentarse en la evolución de pacientes con lesiones coronarias leves. Respecto al contenido de las placas, las que poseen un alto contenido de elementos fibrosos e incluso calcificación son placas "estables" cuya traducción clínica habitual es un cuadro lentamente progresivo. Otras placas poseen un alto contenido graso y de macrófagos, y su evolución se caracteriza por mayor incidencia de accidentes agudos, con ruptura, hemorragias y trombosis sobre la placa, que producen una brusca oclusión o sub-oclusión de la arteria ("accidente de placa"), cuya traducción clínica más característica son el infarto del miocardio y la angina inestable.





  1. Con respecto a los accidentes de placa, son verdaderas las siguientes alternativas, EXCEPTO:

  1. Un aspecto muy importante de la ruptura, es el adelgazamiento y disrupción de la capa fibrosa que se interpone entre los componentes de la placa y el lumen, lo que puede producirse por condiciones mecánicas o por debilitamiento intrínseco de dicha capa

  2. Existe evidencia que los linfocitos T, presentes en el ateroma vulnerable, aumentan la capacidad de las células musculares lisas para sintetizar colágeno necesario para conformar una placa fibrosa.

  3. En las placas que se rompen se ha encontrado aumento en la formación de metaloproteinasas, que pueden degradar elementos de la capa fibrosa.

  4. La ruptura de la placa, expone componentes altamente trombogénicos a la circulación, lo que puede inducir a la formación de trombos.

  5. Este proceso se inicia con la adhesión y activación plaquetaria y luego se desencadena la cascada de la coagulación y se deposita fibrina.

3. La alternativa correcta es la b. La evidencia apunta a que los linfocitos T, presentes en el ateroma vulnerable, deprimen la capacidad de las células musculares lisas para sintetizar colágeno necesario para conformar una placa fibrosa.




  1. Los factores de riesgo coronario son los siguientes, EXCEPTO:




  1. Hipertensión arterial

  2. Hipercolesterolemia

  3. Tabaquismo

  4. Diabetes

  5. Obesidad

4. La alternativa correcta es la e.




  1. En relación a la limitación mecánica del flujo producida por las placa ateroescleróticas, indique la alternativa CORRECTA:




  1. La limitación del flujo se relaciona con la severidad de la estrechez, su longitud y su distensibilidad y la eventual presencia de trombos en la superficie de la placa.

  2. La compensación de las arterias intramiocárdicas se traduce en un aumento de la reserva coronaria, que depende de la mayor vasodilatación potencial de las arterial intramiocárdicas.

  3. Las estenosis mayores del 90% nunca producen insuficiencia coronaria en reposo.

  4. Cuando existe una estenosis "crítica" (mayor del 70%) en una arteria epicárdica, los vasos intramiocárdicos o de resistencia están al máximo de su contracción, por lo que el flujo dependerá de la presión de perfusión, de la capacidad de transporte de O2 y del grado de estenosis de la arteria epicárdica.

  5. El flujo coronario no se afecta por bajas de presión arterial.

5. La alternativa correcta es la a. La limitación mecánica del flujo producida por las placa ateroescleróticas - que normalmente se ubican en las ramas coronarias epicárdicas - se relaciona con la severidad de la estrechez, su longitud y su distensibilidad y la eventual presencia de trombos en la superficie de la placa. Frente a una limitación del flujo se produce una compensación por una disminución proporcional de la resistencia de las arterias intramiocárdicas. Sin embargo esta compensación se traduce en una disminución de la reserva coronaria. A medida que aumenta el grado de estenosis, se observa una progresiva disminución de la reserva coronaria, apareciendo evidencias de insuficiencia del riego coronario a menores aumentos de la demanda. Las estenosis mayores del 90% pueden producir insuficiencia coronaria incluso en condiciones de reposo. Por otra parte, las estenosis inferiores al 50% del lumen no producen disminución sigfnificativa de la reserva coronaria. Cuando existe una estenosis "crítica" (mayor del 70%) en una arteria epicárdica, los vasos intramiocárdicos o de resistencia están al máximo de su dilatación, por lo que el flujo dependerá de la presión de perfusión, de la capacidad de transporte de O2 y del grado de estenosis de la arteria epicárdica. Finalmente no olvidar que la presión de perfusión coronaria está dada por la diferencia de presión entre la Aorta y el Ventrículo Izquierdo, o sea, en condiciones patológicas el flujo coronario se afecta por bajas de presión arterial.





  1. Acerca de los efectos de la ateroesclerosis sobre la regulación del flujo coronario, es FALSO que:

  1. Además del grado de estenosis "anatómica", los trastornos vasomotores de las arterias coronarias epicárdicas pueden ser un factor muy importante en la fisiopatología de la circulación coronaria.

  2. La aterosclerosis se asocia a importantes alteraciones de los mecanismos endoteliales de regulación del flujo coronario. Desde etapas precoces de la enfermedad coronaria se puede observar una disfunción de la vasocontricciòn

  3. Los factores de riesgo coronario pueden modificar las funciones endoteliales, aún en ausencia de estenosis coronaria.

  4. Los trastornos vasomotores coronarios también pueden explicar la aparición de isquemia miocárdica sin aumentos del consumo de O2 miocárdico

  5. La circulación colateral, ocasionalmente puede suplir un porcentaje importante de la circulación del territorio afectado.

6. La respuesta correcta es la b. La aterosclerosis se asocia a importantes alteraciones de los mecanismos endoteliales de regulación del flujo coronario, por ejemplo, se observa una disfunción de la vasodilatación y no de la vasoconstricción, que está facilitada frente al daño endotelial.


7. Respecto a las siguientes afirmaciones de un paciente con angina estable, elija la alternativa CORRECTA:

  1. La angina estable no se relaciona con el esfuerzo o el frío.

  2. Su duración es entre quince y treinta minutos

  3. Es de aparición insidiosa

  4. La angina estable no tiene un sustrato anatómico, sino funcional, con espasmo vasomotor.

  5. Es habitual encontrar un examen físico alterado, con un choque de punta desplazado.

7. La respuesta correcta es la c. La característica más importante de la angina estable es su relación con algún factor desencadenante (esfuerzo, frío, emociones), siendo en general de corta duración (1 a 5 min.). Normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo. La angina estable se debe a una isquemia miocárdica transitoria y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios. En la mayoría de los pacientes, el examen físico es normal.

8. De las siguientes afirmaciones respecto a los síndromes coronarios agudos, escoja las CORRECTAS:



  1. El sustrato anatómico habitual es la enfermedad coronaria, complicada por un accidente de placa o agravada por factores vasoespásticos.

  2. La angina inestable se presenta sin estricta relación con los esfuerzos

  3. La angina de Prinzmetal se caracteriza por no tener cambios electrocardiográficos.

  1. Solo I

  2. Solo II

  3. Solo III

  4. I y II

  5. II y III

8. La alternativa correcta es la d. El sustrato anatómico habitual es la enfermedad coronaria, complicada por un accidente de placa o agravada por factores vasoespásticos. La angina inestable se diferencia de la angina estable porque se presenta sin estricta relación con los esfuerzos, es en general más prolongado y no desaparece con el reposo. Respecto a la angina vasoespástica o de Prinzmetal, está caracterizada por episodios de dolor de reposo, que presenta supradesnivel transitorio de ST.

9. En el infarto agudo del miocardio encontramos un cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica. Respecto a las características clínicas y etiológicas del IAM, escoja la alternativa FALSA:



    1. Su causa más frecuente es una trombosis coronaria

    2. La presentación sub-endocárdica es la más típica

    3. Puede presentarse como muerte súbita

    4. El dolor típico es intenso, opresivo, ubicado o irradiado a región anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandíbulas

    5. Puede estar acompañado de síntomas vagotónicos

9. La alternativa correcta es la b. La causa más frecuente es una trombosis coronaria, secundaria a un accidente de placa ateromatosa. Menos frecuentemente, puede ser producido por embolia coronaria, espasmo coronario sostenido, disección coronaria, etc. Habitualmente la necrosis es trasmural y más raramente es no trasmural ("sub-endocárdica"). Puede presentarse como muerte súbita, pero típicamente el síntoma más importante es el dolor, intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a región anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandíbulas, de varias horas de duración, acompañado de sudoración y síntomas vagotónicos.

10. ¿Cuál de las siguientes entidades son complicaciones de un IAM?



  1. Arritmias

  2. Insuficiencia Cardiaca

  3. Isquemia residual

  4. Insuficiencias valvulares

  5. Pericarditis

  1. I, II y III

  2. II, III, IV y V

  3. I, II, III, IV y V

  4. III, IV y V

  5. I, II y IV

10. La alternativa correcta es la c. Todas las entidades mencionadas pueden ser complicaciones de un infarto agudo al miocardio. Así, un infarto puede complicarse por arritmias, insuficiencia cardiaca, isquemia residual, insuficiencias valvulares, ruptura septal, pericarditis, tamponamiento, etc.

11. De las siguientes afirmaciones respecto a las complicaciones de un IAM, escoja la alternativa FALSA:



    1. Las arritmias pueden presentarse desde las primeras horas del infarto y son la principal causa de muerte de quienes fallecen antes de llegar a un Hospital.

    2. La insuficiencia cardiaca es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.

    3. Lesiones críticas en otras arterias coronarias pueden hacerse sintomáticas como consecuencia de los trastornos fisiopatológicos del infarto

    4. Un infarto puede producir una comunicación interventricular por una perforación septal

    5. Son frecuentes las pericarditis con derrame y compromiso hemodinámico

11. La alternativa correcta es la e. Si bien el infarto puede tener luego una pericarditis, generalmente estos no vienen acompañados (aunque puede que así lo sea en alguno) de derrame y compromiso hemodinámico. En las primeras horas del infarto se presentan más frecuentemente las arritmias y son la principal causa de muerte prehospitalaria. Ahora bien, el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo es la insuficiencia cardiaca. Respecto a otras lesiones críticas asintomáticas, éstas pueden hacerse sintomáticas posteriormente a un infarto. Finalmente, si un infarto es de significancia puede traducirse en una comunicación interventricular por ruptura septal.


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