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DOCUMENTO BASE SOBRE


POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA INTERNIVELES

DE LAS ILLES BALEARS

Código:

Proyecto GFIB Pos Ter

Versión:

Borrador 5

Fecha:

02/03/2007

Página:





DOCUMENTO BASE SOBRE

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO

GUIA FARMACOTERAPEUTICA INTERNIVELES

DE LAS ILLES BALEARS


(GFIB)

Borrador 02-03-2007

Texto redactado por:

Beatriz Calderón, Cecilia Calvo, Francisco Campoamor, Francesc Puigventós, Pere Siquier (Centro de Evaluación e Información del Medicamento)


Pendiente de revisión:

Miembros del grupo coordinador de la Guía:

Ignacio Blasco, Francisco Campoamor, Eugenia Carandell, José Manuel Mena, Lluis Morant, Pere Serra y Magdalena Servera, Montse Vilanova

Indice:


-Presentación

-Introducción

-Procedimientos

-Paso 1. Identificar fuentes de información

-Paso 2. Comprobar consistencia de las propuestas

-Paso 3. Adoptar un esquema terapéutico

3.1 Criterios Eficacia

3.2 Criterios seguridad

3.3 Evaluar beneficio riesgo

3.4 Adecuacion

3.5 Coste y CEI

3-6 Posicionamiento



-Resumen del procedimiento

-Referencias

-Anexos

ANEXOS
1 Algoritmo SORT

2 Búsqueda GPC

3 Búsqueda revisiones y metanálisis

4 Otros centros de referencia

5 Boletines independientes

6 Referencias Guías Farmacoterapéuticas hospitales

7 Equivalencia terapéutica: Niveles de evidencia

Anexo 1

Ebell MH et al Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A patient-centered approach to grading evidencie in the medical literature. Am Fam Physician 2004, 69: 548-56
Anexo 2. Guías de practica clínica

ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA
 

Estrategia de búsqueda en Medline-Pub Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ :Nombre del medicamento, en limits, “Publication types”: “Clinical Guidelines?” “. Ver la indicación clínica estudiada

 

Considerar los siguientes términos que se pueden añadir para realizar la búsqueda en las bases de datos secundarias: Guidelines, Practice-Guidelines, Guide, Protocol Consensus, Conference, Recommendation, Health Planning-Guidelines



Pubgle. Es un motor de búsqueda de Guías clínicas, muy práctico. http://www.pubgle.com/quees.htm
Página de enlaces de GENESIS http://www.genesis-sefh.net/Enlaces/GPC.htm

-Centros Compiladores:

-Centros Elaboradores:

-Centros Metodológicos:

-Otras:


Motor de búsqueda de Guías de Práctica Clínica

 

  • Pubgle

http://www.pubgle.com/quees.htm

 


Guias de práctica clínica en internet

Centros Compiladores

 

  • NGC (Nacional Guidelines Clearing House) ***

http://www.guidelines.gov

  • CMA INFOBASE (Canadian Medical Association) ***

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

  • National e-library for Health

http://nelh.nhs.uk/

  • NICE (National Institute for Clinical Excellence) ***

http://www.nice.org.uk/

  • GuiaSalud

http://www.guiasalud.es

  • Primary Care Clinical Practice Guidelines

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines

 


Centros Elaboradores

 

  • AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

http://www.ahrq.gov

http://www.acponline.org/sci-policy/guidelines/index.html

  • Cancer Care Ontario

http://www.cancercare.on.ca

  • ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)

http://www.icsi.org

  • NHMRC (National Health and Medical Research Council)

http://www.nhmrc.gov.au

  • New Zealand Guidelines Group ***

http://nzzg.org.nz

  • RCP Guidelines (Royal College of Physicians)

http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_guidelinesdb.asp

  • SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) ***

http://www.sign.ac.uk/

  • Singapore MoH Guidelines Project

http://www.moh.gov.sg/corp/publications/index.do

  • AATRM (Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques)

http://www.aatrm.net

  • Fisterra

http://www.fisterra.com/guias2/index.asp

 


Centros Metodológicos:

 

  • AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) ***

http://www.agreecollaboration.org

  • GIN (Guidelines International Network)

http://www.guidelines-international.net

  • AETSA (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucia)

http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/

  • Osteba (Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco)

http://www.euskadi.net/sanidad/osteba

  • Redeguias (red MBE)

http://www.redeguias.org

 


Otras fuentes

 

  • Sociedad Española de Cardiología. Acceso libre a texto completo a una extensa lista de GPC redactadas por expertos de esta sociedad y de publicación reciente. Enlace. (La primera vez debe registrarse) http://www.secardiologia.es/

 

  • SEIM. Acceso libre a protocolos de la Sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. http://www.seimc.es/protocolos/clinicos/

 

  • Microbiología clínica en la www. Portal de acceso a protocolos y GPC de antiinfecciosos en contínua actualización. http://wwwa018.infonegocio.com/292/sindromes.htm

 

  • Guías de práctica clínica. Medicina de Familia.net. Página de enlaces de la página web Medicina de familia.net con acceso a multitud de guías de práctica clínica http://www.medicinadefamilia.net/guias/guias.asp

 

Redacción y evaluación de Guías de práctica clínica

-AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) (instrumentos, manuales de uso e información general)

 


 

 

 


Anexo 3. Búsqueda referencias de revisiones y metanálisis
Se realizará búsqueda bibliográfica localizando los artículos publicados en revistas mediante bases de datos bibliográficas (Ejemplos: Med-line, Iowa Drug Information System, información de los laboratorios u otras fuentes disponibles).
-Medline-Pub Med http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

Estrategia de búsqueda


-Busqueda directa desd ela página principal Nombre del medicamento, en limits, “Publication types”: “Meta-analysis” o “”Review””. Ver la indicación clínica estudiada.
-Una forma sencilla es mediante la opción “Clinical Queries” accesible desde la página principal de PubMed (menú de la izquierda). Marcamos el recuadro “Systematic Reviews” e introducimos el nombre del medicamento. Ver la indicación clínica estudiada. ( Incluye revisiones y metanálisis)
-Cochrane
-Cochrane de Revisiones Sistemáticas (The Cochrane Database Systematic Reviews-CDSR): Recoge el texto completo de todas las revisiones Cochrane preparadas y actualizadas por los Grupos Colaboradores de Revisión. Se actualiza trimestralmente. La versión en castellano está en una dirección en internet de acceso libre del Ministerio de Sanidad y Consumo español es :

http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm .
-The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). En DARE encontramos resúmenes estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York (UK) y por las revistas ACP Journal Club y Evidence-Based Medicine
DARE. Dirección en internet de acceso libre del Ministerio de Sanidad y Consumo español, entrar y ver pestaña de la izquierda:

http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm
DARE en Internet (se actualiza mensualmente y contiene además otros registros con resúmenes de revisiones y protocolos publicados fuera de “The Cochrane Library”).

http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm
Referencias:
NHS Center of Reviews and Dissemination en York (UK) http://www.york.ac.uk/inst/crd/

ACP Journal Club



http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm

Evidence-Based Medicine edición española traducida en http://ebm.isciii.es/home_evidence.htm


Portales y bibliotecas virtuales:

-MD-consult, http://www.mdconsult.com/

-Ovid http://gateway.ovid.com/

-Sistema IDIS. Sistema de búsqueda y base de datos bibliográfica en CD-ROM. Disponible en el servicio de farmacia.



Anexo 4. Otros centros de referencia
-UKMI (United Kingdom Medicines Information):

http://www.ukmicentral.nhs.uk Ver en: http://www.ukmicentral.nhs.uk/newdrugs/ndrforgp.htm

 

-NICE (National Institute for Clinical Excellence):



http://www.nice.org.uk

Ver en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=appraisals.completed

 

-CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment):

http://www.ccohta.ca/entry_e.html

Ver en: https://www.ccohta.ca/CDR/cdr_recommendations.cfm

 

-NPS-RADAR (National Prescribing Service-Rational Assessment of Drugs and Research), Australia:

http://www.npsradar.org.au

Ver en: http://www.npsradar.org.au/site.php?page=1&content=/npsradar%2Fcontent%2Farchive_alpha.html

 

-Drug Info Zone

http://www.druginfozone.nhs.uk

Ver en: http://www.druginfozone.nhs.uk/search/category.aspx?id=501

 

-INAHTA (Interantional Network for Agencys Health Tecnology Assessment)



http://www.inahta.org/inahta_web/index.asp

Ver en http://www.ahfmr.ab.ca/publications/index.php?dept=1&search=internet+sources&type=1&sort=date&dir=DESC


-P and T Community

http://www.formkit.com/index.cfm

 

-Red de Centros de Información de Medicamentos del Reino Unido

http://www.ukmicentral.nhs.uk/newdrugs/ndrforgp.htm

 

-Medical Letter on Drugs Therapeutics.



http://www.medletter.com/

 

-Pharmacy Benefits Management. Department Veterans Affairs. USA



http://www.vapbm.org/PBM/menu.asp
Anexo 5 Boletines independientes


Boletines farmacoterapéuticos

Boletines farmacoterapéuticos Comunidades Autónomas:

-BTA. BOLETÍN TERAPÉUTICO ANDALUZ. CADIME. Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

http://www.juntadeandalucia.es/ep-escuelasaludpublica/web/cadime/cadime_bta.asp?idCab=303&idSub=378&idSec=303

 

-INFAC. INFORMACIÓN  FARMACOTERAPEUTICA DE LA COMARCA.  CEVIME. Centro Vasco de Información de Medicamentos



http://www.euskadi.net/r33-2288/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/infac_c.html

 

-BOLETÍN DE AVALIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NOVOS MEDICAMENTOS. SERGAS. Servicio Gallego de Salud



http://www.sergas.es/gal/publicaciones/CPublicaLibro.asp?Color=&Id=785

 

-BIT. BUTLLETI D´INFORMACIÓ TERAPÈUTICA. CEDIMCAT. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya



http://www.gencat.net/sanitat/depsan/units/cedimcat/html/ca/dir4_l57/doc5131.html

 

-BIT. BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPEUTICA DE NAVARRA. Servicio Navarro de Salud



http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/sumario.htm

 

-EL COMPRIMIDO. Servei Balear de la Salut (IB-salut)



http://www.elcomprimido.com/

 

-BOLETIN FARMACOTERAPEUTICO DE CASTILLA LA MANCHA. Sescam



http://sescam.jccm.es/web/farmacia/home.jsp?main=/farmacia/boletines/Boletines.html

-BOLETIN DE USO RACIONAL DE MEDICAMENTO. Servicio Cántabro de Salud http://www.scsalud.es/publicaciones/ver.php?Id=4&W=4&Q=1

-BOLETIN DE INFORMACIÓN TERAPEUTICA. Servicio Aragonés de Salud

ht26ode=2&_fdisplaymode=1&_fcalledfrom=1&_fdisplayurl=

-Otros: http://www.infodoctor.org/rafabravo/medicamentos.html



Boletines Hospitales:

- ACTUALIDAD DEL MEDICAMENTO. BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPEUTICA. Hospital 12 de Octubre . Madrid. Servicio de Farmacia

http://www.ibanezyplaza.com/Biblio/Biblio.asp?Idcabecera=312

 

-BOLETIN INFORMATIVO DEL MEDICAMENTO (BIM). Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Servicio de Farmacia



http://www.chospab.es/novedades/boletines.htm

 

-BOLETIN DE POLÍTICA ANTIMICROBIANA (BPA) Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Comisión de infecciones y política antibiótica



http://www.chospab.es/novedades/boletines.htm

 

-BOLETIN INFORMATIVO. Servicio de Farmacia. Hospital Txagorritxu. Alava Araba



http://www.hospitaltxagorritxu.org/Cas/info/BoletinesInformativas-datos.htm

 

-BUTLLETI DEL MEDICAMENT. Servicios de Farmacia y Farmacología. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona



http://serverinf.hugtip.scs.es/farmacia/butlleti.htm

 

-BOLETIN DE NOTICIAS DE MEDICAMENTOS Hospital Marqués de Valdecilla. Santander


http://sun6.humv.es/funciones/servicios/centrales/FARCLI/INDEX.htm

 

-BOLETIN INFORMATIVO DEL SERVICIO DE FARMACIA. Complejo Hospitalario San Millán- San Pedro . Logroño. Servicio Riojano de Salud



http://www.hsanmillan.es/farma/boletines/b1-03.htm#a2

 

-MEDICAMENTO AL DIA. Boletín de la Comisión de Farmacia y Terapéutica del HUSD



http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PUBBOLCFTPORTADA.htm

 

-BOLETÍN INFORMATIVO DE LA COMISION DE INFECCIÓN HOSPITALARIA, PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA DEL HUSD



http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PUBBOLCINFPORTADA.htm

SNS:

INFORMACIÓN TERAPEUTICA DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD Ver en “recursos propios”: Guía Farmacoterapeutica.( en construcción)


 http://www2.san.gva.es/hgualicante/sitios/farmacia/New_eGFT.htmhttp://www.msc.es/Diseno/informacionProfesional/profesional_biblioteca.htm

 


Boletines farmacoterapéuticos (internacionales


Anexo 6.

Bibliografia Guias Farmacoterapeuticas y selección de medicamentos en hospitales
1-Altimiras J, Bonal J: La selección de medicamentos. El Farmacéutico.1986; 29: 109-117

2-Bonal J, Castro I. Selección de medicamentos. En Bonal J, Castro I (eds). En Manual de formación para farmacéuticos clínicos. pp 48-57. Ediciones Diaz de Santos. Madrid 1989

3-Bonafont X, Pla R: Selección de medicamentos. En Bonal J, Domínguez-Gil A (eds). En Farmacia Hospitalaria 2ª ed, pp 269-288. Editorial Medica Internacional. Madrid 1992

4-Martínez MJ, Viniegra A, Saiz de Rosas C, Arana A, Ibarra O, García MG: Criterios de selección de medicamentos para su inclusión en una guía farmacoterapéutica. Elección y ponderación. Farm Hosp. 1996; 20,1:60-65


5-Martinez-Bengoechea MJ, Ibáñez JC, Arrizabalaga MJ. Computer program for pharmacy and therapeutics committee drug evaluations. PWS 1996i; 18: A25
6-Llopis P, Tortajada JJ, Jimenez NV. Sistema de Guia Farmacoterapéutica: criterios para su aplicación. Farm Hosp. 1997; 21, 1: 123-26.
7-Castro I., Farré R., Bonal J.: Selección de medicamentos. Estrategias de mejora y valoración. Rev calidad asistencial 1998, 13:102-6
8-Jiménez NV, Climente M, Juna J, Pérez C: Metodologías para la selección de medicamentos en el hospital. Farm Hosp. 2000; 24, 1: 1-11
9-Grupo farmacoeconomía de la zona II de la SEFH (AFEPI): Elección y ponderación de criterios de selección de medicamentos. Aplicación a la selección de antibióticos y antidepresivos para la Guía Farmacoterapéutica. Farm Hosp. 2000; 24 (1): 12-19
10-Delgado O, Puigventós F, LLodrà V, Comas F, Cervera M, Sánchez A, Penalva JS, Martínez AI, Pallarés L, Serra J: Programa de equivalentes terapéuticos en el medio hospitalario. Rev Clin Esp 2000; 200:261-270
11-Martínez-Bengoechea MJ, Santoa A, Illaro A, Iglesias A, Garcia M, Ibarra O, Ajuria A: Farmacoeconomía, introducción de nuevos medicamentos en la guía farmacoterapéutica. Informe farmacoeconómico usando el NNT con su intervalo de confianza del 95 % y el coste del tratamiento farmacológico. En Dominguez-Gil A: Fundamentos de farmacoeconomía, pp 140-159 Ed. Instituto de Estudios Médico-Científicos. Madrid 2001.
12-Ortega A: La evaluación económica de medicamentos como apoyo a la decisión clínica. En Dominguez-Gil A: Fundamentos de farmacoeconomía. pp 31-55 .Ed. Instituto de Estudios Médico-Científicos. Madrid 2001.
13-Puigventós F; Novedades terapéuticas del año 2000, los retos del médico y del gestor. Med Clin (Barc) 2001: 116: 465-68
14-Ordovas JP; Climente M, Poveda JL: Selección de medicamentos y Guía Farmacoterapéutica. En Bonal J, Dominguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde En Farmacia Hospitalaria pp 63-79. 3 ed Ed.SCM lM (Doyma) ed 2002.
15-Puigventos F, Ventayol P, Cervera M, Ginés J, Delgado O: Evaluación de fármacos en el hospital: ¿Medicina basada en la evidencia o medicina basada en la eficiencia? El Farmacéutico Hospitales. 2002;131: 14-21
16-Puigventos F, Ventayol P, Delgado O. Intercambio terapéutico. En Farmacia Hospitalaria. 3 ed Ed Bonal J, Dominguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde Pp 101-111 E.SCM lM (Doyma) ed 2002
17-Ventayol P, Puigventós F, Delgado O, Martínez I, Maroto A, Comas F, Crespí M, Serna J: Programas de intercambio terapéutico en el hospital, la evidencia a favor del paciente. El Farmacéutico Hospitales. 2002;131: 42-48.
18-Martínez-López I, Puigventós F, Delgado O, Ventayol P, Gines J, Cervera M, Escriva A, Comas F. Informes normalizados de evaluación de medicamentos: resultados de dos años de aplicación. Aten Farm 2003; 5,4: 255-60
19-Otero MJ, Martín R, Santos B, Puigventós F, Delgado O. Seguridad de medicamentos. Importancia del proceso de selección de medicamentos en la prevención de los errores de medicación. Farm Hosp. 2003; 27,4: 264-70
20-Delgado O: Puntos de reflexión e inflexión en la selección de medicamentos en el hospital. Aten Farm 2003; 5, 6: 331-3
21-Ferriols R, Sanz M, Alós M: Aplicación de la evaluación económica a la selección de fármacos. Boletín informativo SEFH. 2003, 27, sup 103 (Ene-Mar).
22-Agencia para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía: GUIA GINF

http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/AETSA/documento.asp?idl=herra3
23-Navarro S, Font I, Lerma E, Lopez E, Matinez MJ Poveda JL. Programa de calidad aplicado a la sustitución de medicamentos son incluidos en la Guía Farmacoterapeutica del Hospital. Fram Hosp. 2004. 28,4: 266-74.

24-Manual para la redacción de informes de evaluación de nuevos fármacos en el hospital. Autores: F. Puigventós Latorre, I Martínez-López, P Ventayol Bosch, O Delgado Sánchez. 6º versión Marzo 2006. Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Publicado en internet. Ultimo acceso comprobado 22 de Enero 2007.Dirección: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ManualOlotPortadaCast.htm


25-Balu S, O´Connor P, Vogenberg FR: Contemporary issues affecting P&T Committees. Part 1 Evolution. P&T, 2004; 29,11: 709-11
26-Balu S, O´Connor P, Vogenberg FR: Conntemporary issues affecting P&T Committees. Part 2: Beyond Managed Care. P&T, 2004; 29,12: 780-3
27-American Society of Hospital Pharmacists. ASHP Guidelines on Formulary System Management. Am J Hosp Pharm 1992; 49: 648-52.
28-Principles of a Sound Drug Formulary System. 2000. Formulary Management-Endorset document 2000: 139-42. Disponible en www.ashp.org
29-American Society of Hospital Pharmacists. ASHP technical assistance bulletin on drug formularies. Am J Hosp Pharm 1983; 40: 1385-5
30-Odedina FT, Sullivan J, Nash R, Clemmons CD Use of pharmacoeconomic data in making hospital formulary decisions. AM J Health-Syst Pharm 2002; 59: 1441-4

31-Schachtner JM, Guharoy R, Medicis JJ, Newman N, Speizer R. Prevalence and cost savings of therapeutic interchange among U.S. hospitals. Am J Health Syst Pharm. 2002; 59:529-33.

32-Halley HJ. Approaches to drug therapy, formulary and pathway management in a large community hospital. Am J Health Syst Pharm. 2000; 57(Suppl 3); S17-21

33-Sterne SC, Uchida KM, Iteen SA. Improving the presentation of drug information to pharmacy and therapeutics committees for formulary decisions. Am J Health Syst Pharm. 1996;53:1162-6


34-Anónimo: Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS; 2002, 5: 1-6
35- Puigventós F, Comas F, Delgado O, Martínez-López I Utilización de evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias: el caso Palivizumab. Med Clin (Barc) 2004; 123,19:758.

Anexo 7
Referencia:

-Pinteño M, Martinez-López I, Delgado O: equivalentes terapéuticos: concepto y niveles de evidencia. El Farmacéutico Hospitales. 2006; 178:

-Pinteño M, Martinez-López I, Delgado O: Area de formación: Equivalentes terapéuticos: Concepto y niveles de evidencia. El comprimido 2006, 6: 14-20.
EQUIVALENTES TERAPÉUTICOS: CONCEPTO Y NIVELES DE EVIDENCIA

Manel Pinteño, Itziar Martínez-López, Olga Delgado

Artículo publicado en la revista El Farmacéutico Hospitales, nº 178 (Julio 2006) y en el boletín El Comprimido nº 6 (Abril 2006)
En la actualidad, la equivalencia terapéutica se ha consolidado como un concepto clave en la evaluación de medicamentos en el ámbito hospitalario por su utilidad tanto en la práctica clínica como en gestión, al permitir la competencia entre medicamentos homólogos en los concursos públicos de adquisiciones (conceptos en tabla 1).
Tabla 1: Conceptos de equivalente terapéutico y de medicamentos homólogos1,2.

Equivalente terapéutico:



Fármaco diferente en su estructura química del original, pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes.

Medicamentos homólogos:

Equivalentes terapéuticos que se utilizan indistintamente en función de la disponibilidad y de las condiciones económicas ofertadas.

Idealmente, la equivalencia terapéutica se define basándose en ensayos clínicos de equivalencia y de no-inferioridad, cuyo objetivo es demostrar que el fármaco en estudio es igual de eficaz que el de referencia, o al menos no es inferior. No obstante, en la práctica no siempre se dispone de este tipo de ensayos, aunque es posible determinar equivalencia basándose en evidencias indirectas 3.

Los ensayos de equivalencia o de no inferioridad son cada vez más habituales, de hecho el nuevo fármaco a estudio debería compararse con el tratamiento estándar 4.
Tipos de estudios disponibles para determinar equivalencia terapéutica: evaluación de las evidencias.
Desde un enfoque práctico, los estudios que permiten determinar equivalencia terapéutica pueden agruparse en dos grandes grupos: aquéllos que permiten evidenciar equivalencia y aquéllos que permiten estimar equivalencia. Sobre la base de la evidencia aportada por cada tipo de ensayo, pueden clasificarse en cinco niveles de evidencia (tabla 2).
Tabla 2: Clasificación del nivel de evidencia de los estudios disponibles para determinar equivalencia terapéutica 5

Evidencia de equivalencia

Nivel 1: Ensayos directos entre dos fármacos, con diseño de equivalencia o de no-inferioridad.

- Nivel 1a: Ensayos de equivalencia.

- Nivel 1b: Ensayos de no-inferioridad.


Estimación de equivalencia

Nivel 2: Ensayos directos entre ambos fármacos, con diseño de superioridad.

- Nivel 2a: Ensayos estadísticamente significativos pero sin relevancia clínica.

- Nivel 2b: Ensayos negativos (p>0.05) pero con IC95% inferior a relevancia clínica.

Nivel 3: Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común.

Nivel 4: Ensayos frente a comparadores diferentes.

Nivel 5: Juicio clínico, opinión de expertos, recomendaciones, guías clínicas.


A continuación se exponen de forma resumida los aspectos más importantes a considerar en función del tipo de ensayo clínico y ejemplos prácticos de los ensayos de no inferioridad y de superioridad.


Nivel 1: Ensayos directos entre ambos fármacos, con diseño de equivalencia o de no-inferioridad.
Es importante tener en cuenta cuatro aspectos básicos al analizar los resultados de un ensayo clínico de equivalencia o de no-inferioridad: valor delta, intervalo de confianza y análisis de variables 5-9

a) Valor Delta o de relevancia clínica:


Uno de los pasos más importantes al estudiar la equivalencia entre dos o más tratamientos, es definir qué se considera equivalente clínicamente. El “valor delta” es la máxima diferencia clínica que se acepta para definir dos tratamientos como equivalentes. En ocasiones se define un “valor relevante” en los estudios de no inferioridad.

El valor delta es un valor distinto para cada tipo de fármaco estudiado, si bien en algún caso las agencias reguladoras han establecido directrices sobre este aspecto (en el caso de antirretrovirales se define como el 10-12% del porcentaje de pacientes con carga viral indetectable a las 48 y 24 semanas).



b) Intervalo de Confianza (IC ):


Los resultados de las variables vienen dados por el valor observado en el estudio y por un intervalo de confianza. El IC es aquel intervalo de valores dentro del cual se encontraría el verdadero valor del resultado con una confianza dada de certeza, siendo lo más habitual utilizar el IC 95%.

Para poder establecer equivalencia terapéutica, todos los valores que engloba el IC del 95% de la diferencia deben estar dentro de los límites del valor delta.

En los estudios de equivalencia o de no-inferioridad, al igual que en los estudios de superioridad, la ausencia de significación estadística (valor p) no indica que exista equivalencia terapéutica 9
c) Análisis de las variables:

En los ensayos clínicos de equivalencia sería necesario realizar un análisis “per protocol” (que han recibido el tratamiento completo y que han sido seguidos hasta el final del estudio), aunque el análisis “por intención de tratar” es conveniente realizarlo para confirmar que los resultados no sean divergentes.

El enfoque “per protocol” permite aumentar las diferencias entre los tratamientos, lo que dificulta poder concluir que dos tratamientos son equivalentes, manteniendo la posición más cauta en la interpretación de los resultados.


Ejemplo de Nivel 1 b: Ensayos directos entre ambos fármacos, con diseño de no-inferioridad.

Colonna L, Andessen HF, Reines H. A randomized , double-bind, 24 week study of escitalopram 10mg/ day versus citalopram 20 mg/day in primary care patients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2005, 21, 10: 1659-68.10

Ensayo de no inferioridad.

Valor relevante o Delta: Diferencia de MADRS mayor a - 3 puntos del valor inferior del IC a la semana 8.

Análisis ITT.



Variable principal


Escitalopram 10 mg

n=165

MADRS*base 29,8

Citalopram 20 mg

n=174

MADRS base 29,8

Diferencia de medias en escala de MADRS (IC 95%)**

p

Disminución de MADRS sobre la basal a las 24 semanas (puntos)

-21,5

-20,5

1 (IC95%, -0,95 a +?)

ns

*La escala MADRS (Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale) tiene 60 puntos.

**El límite inferior del IC 95% es de -0,95 puntos, es decir que no llega al límite de -3 puntos definido como valor “delta”. Por tanto escitalopram es no inferior a citalopram.

En la publicación no se ha definido el límite superior.



Nivel 2: Ensayos directos entre dos fármacos, con diseño de superioridad.
Nivel 2a: Ensayos estadísticamente significativos pero sin relevancia clínica.

Son ensayos clínicos directos entre dos tratamientos con el objetivo de demostrar superioridad de uno de ellos, que encuentran diferencias estadísticamente significativas, pero que no se consideran importantes clínicamente. Por ello es necesario definir un valor como clínicamente relevante (similar al valor delta de los estudios de equivalencia), y ver si el IC95% de la diferencia encontrada (RAR) incluye dicho valor de relevancia clínica.

En la figura 1 se presentan posibles resultados de un estudio de superioridad. En el caso C1, los resultados son estadísticamente significativos, pero el IC95% es inferior y no incluye el valor de relevancia clínica, por lo que podrían considerarse equivalentes.


Figura 1: Resultados hipotéticos de un estudio de superioridad*

Resultados hipotéticos de un estudio que compara dos tratamientos activos frente y utiliza como medidas la diferencia de eficacia (RAR). Se considera que la mínima RAR relevante clínicamente es del 20 %.



H0: Hipótesis nula; RC: valor de relevancia clínica; ES: significativo; NS: no significativo

Adaptado de Argimon JM. Med Clin (Barc) 2002; 118: 382-4 9
Nivel 2b: Ensayos no significativos estadísticamente.

Son ensayos clínicos directos entre dos tratamientos con el objetivo de demostrar superioridad de uno de ellos, pero que no encuentran diferencias estadísticamente significativas. El punto clave a tener en cuenta en este tipo de ensayos es que la ausencia de significación estadística no significa equivalencia terapéutica, ya que no se puede concluir que ambos tratamientos son equivalentes, sino que no hay suficientes pruebas para afirmar que sean diferentes (la falta de significación estadística puede deberse a que el tamaño de la muestra sea pequeño, la dispersión de los datos sea elevada y la magnitud de la diferencia sea pequeña) 11,12. Igualmente es necesario definir un valor relevante y determinar si corta el IC. (Ejemplo casos C2 y C3 de la figura 1). La diferencia con los ensayos 2a reside en que el resultado es menos sólido y debería confirmarse con estudios más amplios.




Ejemplos de Nivel 2: Ensayos directos entre dos fármacos, con diseño de superioridad.

Nivel 2a: Ensayos directos entre ambos fármacos, con diseño de superioridad. Resultados estadísticamente significativos pero sin relevancia clínica.

Moore, N; Verdoux, H; Fantino, B. Prospective, multicentre, randomized, double-blind study of the efficacy of escitalopram versus citalopram in outpatient treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 20(3):131-137, May 2005.13

Variable principal*


Escitalopram 20 mg n=138

MADRS base 36,3 +/-4,8

Citalopram 40 mg

n=142

MADRS base 35.7+/-4.4

Diferencia de medias en escala de MADRS

(IC 95% **)

p

Disminución de MADRS sobre la basal a las 8 semanas (puntos)

-22.4

-20.3

2.1 (IC 95%, 0.01 a 4.21)

<0.05

Nivel 2b: Ensayos directos entre dos fármacos, con diseño de superioridad. Resultados no significativos estadísticamente.

Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed –dose trial of the single isomer SSRI Escitalopram in depressed Outpatients. J Clin Psychiatry 2002; 63: 331-6 14

Variable principal*


Escitalopram 20 mg

n=123

MADRS base 28,9 +/-4,6

Citalopram 40 mg

n=125

MADRS base 29,2 +/-4,5

Diferencia de medias en escala de MADRS

(IC 95%**)

p

Disminución de MADRS sobre la basal a las 8 semanas (puntos)

-13,9

-12,0

1,9 (IC95% ¿?)

ns

-La escala MADRS (Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale) tiene 60 puntos.

-La disminución de 2 puntos sobre 60, no se considera clínicamente relevante. Ref: National Prescribing Centre. Escitalopram or citalopram for depression in primary care? MeReC Extra nr. 18, September 2005. Accesible en: www.npc.nhs.uk 15. En el estudio de no inferioridad (Colonna N 2005 6) se consideran 3 puntos de diferencia como límite de no inferioridad.




Nivel 3: Ensayos diferentes frente a un tercer comparador común.

Las evidencias son pequeñas por la existencia de ensayos de cada tratamiento con un tercer comparador común. En este caso convendría.

Ver si las poblaciones de los estudios son comparables y si la indicación es la misma (si las poblaciones son distintas, puede emplearse el mismo método descrito a continuación, pero la interpretación debe ser más cautelosa, ya que la evidencia será más débil).

Ver si los resultados del grupo control de cada ensayo son superponibles.

Ver si no hay diferencias significativas del RAR entre ambos estudios (si hay solapamiento de IC95%). También se pueden mirar las medidas relativas (RR, OR) ya que en general se mantienen más constantes que las absolutas, y ayudan a confirmar lo que se ha observado con ellas. En caso de solapamiento de IC95% podemos decir que no hay evidencias de superioridad y, en la práctica, se pueden considerar equivalentes hasta no disponer de estudios más concluyentes.

Si hay diferencias significativas entre ambos, ver si son clínicamente relevantes.


Nivel 4: Ensayos frente a comparadores diferentes.

Las evidencias son inferiores al nivel 3, ya que en este caso estamos ante ensayos diferentes de cada tratamiento frente a comparadores diferentes.


Nivel 5: Juicio clínico, opinión de expertos, recomendaciones, guías clínicas.

Por último con toda la información sobre un determinado fármaco se realizan publicaciones de editoriales, consensos de expertos, recomendaciones o guías clínicas, con la finalidad de tomar posicionamiento terapéutico.




Ejemplo Nivel 5: Juicio clínico, opinión de expertos, recomendaciones, guías clínicas

Evaluaciones del Escitalopram publicadas por Centros de Documentación de Comunidades Autónomas y Servicios Regionales de Salud en los años 2004 y 2005.

CEVIME

Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi. OSAKIDETZA. Servicio Vasco de Salud

Nov 200416


No aporta nada nuevo.

Depresión: En los estudios comparativos publicados frente a citalopram y venlafaxina se observó una eficacia similar. La mayor rapidez en la respuesta antidepresiva vista en un análisis secundario de uno de los estudios debe ser confirmada con ensayos diseñados específicamente para este fin.

Trastorno de pánico con o sin agorafobia, y fobia social: No se dispone de estudios comparativos suficientes para establecer su lugar en terapéutica.

Conclusión: Similar en depresión. Para el resto de indicaciones: insuficiente experiencia clínica comparativa.



CADIME

Centro Andaluz de Información de Medicamentos

Ficha de Novedad terapéutica nº 6.

200417



No aporta nada nuevo.

A la vista de las evidencias disponibles y teniendo en cuenta además que no existen diferencias frente a otros ISRS en cuanto a su pauta de administración y su coste, no parece que ES aporte ninguna ventaja sustancial frente a las alternativas disponibles para el tratamiento de las situaciones en las que ha sido autorizado La novedad no aporta ventajas frente a otros medicamentos ya disponibles para la situación clínica que se propone su uso



SESCAM

Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Hoja de evaluación de medicamentos de Castilla-La Mancha

Vol 5 nº 6 200418



Las ventajas teóricas atribuidas al uso de enantiómeros puros no han sido confirmadas para escitalopram.

En los estudios clínicos disponibles escitalopram 10-20 mg/día no ha demostrado ser superior a citalopram 20-40 mg/día en términos de eficacia antidepresiva. Ambos fármacos a dosis equipotentes han presentado un perfil de efectos adversos similar.



SERGAS

Servicio Gallego de Salud

Boletín de Avaliacion Terapéutica de Novos Medicamentos

Nº 1 2005 19



Poca o nula mellora terapéutica.

Escitalorpram non amosou ser clínicamente superior a os ISRS cos si comparou na tratmento de la depresion e na tratmento de trastorno de angustia. Non foi comparado coas doses habituais na práctica clínica de paroxetina no tratamiento da ansiedades social. O perfil de seguridade non es superior ao perfil dos ISRS cos que se comparou.



CANM
Comitè d'avaluació de nous medicaments

ICS Institut Català de la Salut Abril 2005 20



No suposa un avenç terapèutic.

Continuar utilitzant el tractament considerat actualment d’elecció (fluoxetina, paroxetina o citalopram) per la seva similitud en termes d’eficàcia, seguretat, pauta i cost menor.



Servicio Navarro de Salud Osasunbidea

Ficha de evaluación terapéutica.

Nº 3 2005 21


Nada o muy pequeña mejora terapéutica

El escitalopram, enantiómero "S" del citalopram, es eficaz en el tratamiento de la depresión, aunque no ha mostrado ser más eficaz que el citalopram u otros ISRS. Posee los mismos efectos adversos que el citalopram. No existen estudios diseñados para evaluar el tiempo de respuesta, por lo que no se ha confirmado su supuesta mayor rapidez de acción. Ha demostrado eficacia en el trastorno de angustia y en la fobia social, aunque la información disponible es escasa. Con la información disponible hasta el momento no se puede decir que aporte ventajas sustanciales respecto a los ISRR comercializados con anterioridad.




Bibliografía


  1. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Son Dureta. Manual para la redacción de informes de evaluación de nuevos fármacos en el hospital. Capítulo III-C: ¿Cuándo podemos decir que el nuevo medicamento es un equivalente terapéutico?. Versión nº 5. Abril 2005 Disponible en:

http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ManualHSD_Capitulo3_TemaC_cast_Version5.pdf

  1. Delgado O, Puigventós F. Diseño y evaluación de los Ensayos de Equivalencia. Noticias Farmacoterapéuticas 2005; 41:4-7.

  2. Song F et al: Validity of indirect comparison for estimating efficacy of competing interventions: empirical evidence from publisher meta analyses. BMJ 2003;326: 27-7.

  3. Gomberg M, Frison L, Halperin L, Active-control clinical trials to establish equivalence or noninferiority: Methodological and statistical concepts linked to quality. Am Hearth J 2003; 146: 398-403.

  4. Pinteño M, Delgado O, Puigventós F, et al. Clasificación de la evidencia de la equivalencia terapéutica: propuesta y aplicación. Comunicación 50 Congreso Nacional de la SEFH. Oviedo 2005.

  5. Jones B, Jarvis P, Lewis JA, Ebbutt AF. Trials to assess equivalence: the importance of rigorous methods. BMJ 1996; 13:36-9.

  6. Greene WL, Concato J, Feinstein AR. Claims of Equivalence in Medical Research: Are They Supported by the Evidence? Ann Intern Med 2000; 32:715-22.

  7. Argimon JM. El intervalo de confianza, algo más que un valor de significación estadística. Med Clin (Barc) 2002; 118: 382-4.

  8. Argimon JM: La ausencia de significación estadística en un ensayo clínico no significa equivalencia terapéutica. Med Clin (Barc) 2002; 118:701-3.

  9. Colonna L, Andessen HF, Reines H. A randomized , double-bind, 24 week study of escitalopram 10mg/ day versus citalopram 20 mg/day in primary care patients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2005, 21, 10: 1659-68.

  10. Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of Absence. BMJ 1995; 11:485.

  11. Gich I: Probando la hipótesis nula. Investigación clínica y bioética 1995; 16: 15-6.

  12. Moore N, Verdoux H. and Fantino B Prospective, multicentre, randomized, double-blind study of the efficacy of escitalopram versus citalopram in outpatient treatment of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2005 20:131–137. Lippincott Williams & Wilkins.

  13. Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed –dose trial of the single isomer SSRI Escitalopram in depressed Outpatients. J Clin Psychiatry 2002; 63: 331-6.

  14. National Prescribing Centre. Escitalopram or citalopram for depression in primary care? MeReC Extra nr. 18, September 2005. Accesible en: www.npc.nhs.uk.

  15. CEVIME - Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi. OSAKIDETZA.. Servicio Vasco de Salud. Ficha 94. Noviembre 2004. Disponible en:

http://www.euskadi.net/r332288/es/contenidos/informacion/innovaciones_terap/es_1221/adjuntos/inf_ficha94.pdf.

  1. CADIME - Centro Andaluz de Información de Medicamentos. Ficha de Novedad terapéutica nº 6. 2004. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/ep-escuelasaludpublica/web/documentos/FNT/00007504documento.pdf.

  1. SESCAM - Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Hoja de evaluación de medicamentos de Castilla La Mancha. Volumen 5; nº 6; 2004. Disponible en:

http://sescam.jccm.es/web/farmacia/guiaspublicaciones/V_6_Escitalopram.pdf.

  1. SERGAS - Servicio Gallego de Salud. Boletín de Avaliacion Terapéutica de Novos Medicamentos Nº 1 2005. Disponible en:

http://www.sergas.es/gal/publicaciones/Docs/Farmacia/PDF4-60.pdf.

  1. CANM - Comité d'avaluació de nous medicaments. Institut Català de la Salut. Abril 2005. Disponible en : http://www.gencat.net/ics/professionals/medicaments/informe_escitalopram.pdf

  2. Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea. Ficha de evaluación terapéutica Nº 3/2005.Disponible en:http://www.cfnavarra.es/SALUD/PUBLICACIONES/Fet/textos/FET_2005_3.pdf






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