| AL COMANDO DELLA POLIZIA LOCALE
COMUNE DI CONCORDIA SAGITTARIA
Via Roma 45
30023 CONCORDIA SAGITTARIA (VE)
Oggetto:
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Richiesta per il rilascio di copia del rapporto n. ________ relativo all’incidente stradale avvenuto in data ____/____/____ .
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Il sottoscritto/a_____________________________, nato/a _______________________________ il ________________ e residente a __________________________________________________ in via/piazza ________________________________________________________ n.______ , tel. n. _________________ , in qualità di (barrare casella interessata):
□ persona coinvolta nell’incidente stradale citato in oggetto
□ proprietario del veicolo targato _____________ coinvolto nell’incidente stradale citato in oggetto
□ persona a cui il provvedimento può recare un qualsiasi pregiudizio (economico, patrimoniale, etc.)
□ soggetto che per legge ha obbligo o diritto di intervenire nel procedimento
□ soggetto portatore di interessi diffusi, costituito in comitati o associazioni, a cui il procedimento può arrecare pregiudizio
□ delegato dall’avente diritto (delega allegata alla presente richiesta),
con la presente chiede il rilascio del rapporto n. ________ relativo all’incidente stradale avvenuto in data ______/_____/_____ .
□ (barrare casella solo se prevista) Al fine del rilascio di quanto richiesto il sottoscritto allega alla presente il nulla – osta dell’Autorità Giudiziaria.
Il sottoscritto (barrare la casella interessata) □ chiede l’invio di quanto richiesto a mezzo posta presso il proprio indirizzo.
□ provvederà direttamente al ritiro di quanto richiesto presso gli
uffici della Polizia Locale.
_________________, lì ______________ .
Firma del richiedente
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