Al comando della polizia locale comune di concordia sagittaria




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AL COMANDO DELLA POLIZIA LOCALE

COMUNE DI CONCORDIA SAGITTARIA

Via Roma 45

30023 CONCORDIA SAGITTARIA (VE)





Oggetto:

Richiesta per il rilascio di copia del rapporto n. ________ relativo all’incidente stradale avvenuto in data ____/____/____ .

Il sottoscritto/a_____________________________, nato/a _______________________________ il ________________ e residente a __________________________________________________ in via/piazza ________________________________________________________ n.______ , tel. n. _________________ , in qualità di (barrare casella interessata):

□ persona coinvolta nell’incidente stradale citato in oggetto

□ proprietario del veicolo targato _____________ coinvolto nell’incidente stradale citato in oggetto

□ persona a cui il provvedimento può recare un qualsiasi pregiudizio (economico, patrimoniale, etc.)

□ soggetto che per legge ha obbligo o diritto di intervenire nel procedimento

□ soggetto portatore di interessi diffusi, costituito in comitati o associazioni, a cui il procedimento può arrecare pregiudizio

□ delegato dall’avente diritto (delega allegata alla presente richiesta),

con la presente chiede il rilascio del rapporto n. ________ relativo all’incidente stradale avvenuto in data ______/_____/_____ .

□ (barrare casella solo se prevista) Al fine del rilascio di quanto richiesto il sottoscritto allega alla presente il nulla – osta dell’Autorità Giudiziaria.

Il sottoscritto (barrare la casella interessata) □ chiede l’invio di quanto richiesto a mezzo posta presso il proprio indirizzo.

□ provvederà direttamente al ritiro di quanto richiesto presso gli

uffici della Polizia Locale.

_________________, lì ______________ .


Firma del richiedente
______________________________

INFORMATIVA ai sensi della Legge 31.12.1996, n. 675.

Si informa che i dati personali raccolti da questo Ufficio di Polizia Locale saranno trattati nel rispetto delle disposizioni vigenti ai fini dell’iter Amministrativo finalizzato al procedimento correlato. I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici per finalità istituzionali. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Concordia Sagittaria, il responsabile è il dott. Luigi Drigo



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