Academie de : guadeloupe




Дата канвертавання17.04.2016
Памер43.95 Kb.

ACADEMIE DE : GUADELOUPE

DOSSIER D’INSCRIPTION - Session 2014



Ne rien inscrire dans cette case

N° de dossier I__I__I__I__I__I__I





Concours externe d'accès

au certificat d’aptitude au professorat des écoles

(Enseignement privé)

Chapitre IV du titre 1er du livre IX du code de l’éducation


IDENTIFICATION

NUMEN I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (Information facultative)



MONSIEUR I__I


MADAME I__I__I__I



Nom de famille ou d’usage

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Nom de famille (ou de jeune fille)


I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Nom d’usage (ou d’épouse)
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Prénoms I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Date de naissance I__I__I I__I__I I__I__I__I__I



CANDIDATS RESIDANT EN FRANCE OU A L'ETRANGER
Adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Suite de l'adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Suite de l'adresse I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A COMPLETER PAR LES CANDIDATS RESIDANT EN FRANCE
Code postal I__I__I__I__I__I
Commune de résidence.. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
A COMPLETER PAR LES CANDIDATS RESIDANT A L'ETRANGER
Code postal et nom de la ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Libellé du pays …………………………………………………………………………Code Pays I__I__I__I

Tél personnel fixe I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Tél portable I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Fax I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I



Tél professionnel I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Courrier électronique (e-Mèl)…………………………………………………………………………………………..





SITUATION (en toutes lettres et codes)

Nationalité …………………………………………. I__I__I__I



Situation familiale.…………………………….…..I__I


Situation militaire………………………………….. I__I



Nombre d'enfants à charge …………………..I__I__I



Profession………………………………………….. I__I__I__I__I


I

Candidat présentant un handicap

Précisez votre situation…………………………………………………………………….……………I__I__I__I__I

Demandez-vous un aménagement des épreuves (O/N) ?………………………….………….….…..………I__I




Si vous êtes non voyant, souhaitez-vous composer à partir de sujets en braille ? (O/N)……………..I__I









ETABLISSEMENT D'EXERCICE OU DE FORMATION

Etablissement I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Nom de la ville I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Département ou pays……………………………………………………………………………… I__I__I__I


CANDIDATURE

Concours présenté…………………………………………………………………….…..……I L I H I E I I__I__I__I__I__I


Titre requis…………………………………………………………………………………….…I__I__I__I I__I__I__I
Discipline de votre diplôme……………………………………………………………….……I__I__I__I
Possédez-vous une attestation certifiant votre compétence en natation (O/N) ?………...….I__I
Possédez-vous une attestation certifiant votre compétence en secourisme (O/N) ?…….….I__I



INFORMATIONS POUR LA DEMANDE D'EXTRAIT DE CASIER JUDICIAIRE

(cette demande sera effectuée par l’administration)

Nom du père I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I


Prénom du père I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Nom de famille de la mère I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

(Nom de jeune fille)
Prénom de la mère I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Commune de naissance
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CANDIDATS NES EN FRANCE
Code INSEE de la commune de naissance …………………………………………………….…..I__I__I__I__I__I

(sera rempli par l'administration si vous ne le connaissez pas)


CANDIDATS NES A L'ETRANGER
CANDIDATS NES DANS LES COM (NOUVELLE-CALEDONIE, POLYNESIE FRANçAISE, WALLIS ET FUTUNA)
Libellé de votre collectivité de naissance………………………………………….…………Code COM I__I__I__I
Ou de votre pays de naissance……… …………………………………….…………………Code pays I__I__I__I
Libellé de votre ville de naissance I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__|




CHOIX D'OPTIONS


Option d'admission…………………………………………………………………………………I.0.I.1.I__I__I__I__I





VŒU D'AFFECTATION

VŒU I__I__I__I………………………………………………………………………………………………….



La notice jointe à ce formulaire vous donne les informations qui vous permettent de renseigner les codes correspondant à chacune de ces rubriques.


Je soussigné (e), NOM…………………………………….……..Prénom……………………………………

sollicite du ministre chargé de l’éducation l’autorisation de subir les épreuves du présent concours.

Je certifie sur l’honneur que les renseignements que j’ai fournis sont exacts et que j’ai eu connaissance des conditions générales et des conditions particulières d’accès au concours pour lequel je demande mon inscription.

A ……………………………, le I__I__I I__I__I I__I__I__I__I Signature obligatoire


Selon les dispositions de l’article 20 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’Etat, la vérification des conditions requises pour concourir doit intervenir au plus tard à la date de la nomination.

Il ressort de ces dispositions que :


  • la convocation des candidats aux épreuves ne préjuge pas la recevabilité de leur demande d’inscription.

  • lorsque le contrôle des pièces fournies montre que des candidats ne remplissent pas les conditions requises pour faire acte de candidature, ils ne peuvent ni figurer, ni être maintenus sur la liste d'admissibilité ou sur la liste d’admission, ni bénéficier d’un contrat provisoire, qu’ils aient été ou non de bonne foi.

En cas de fausses déclarations, le candidat est passible des sanctions pénales prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.


La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit au candidat un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles le concernant auprès de l’autorité académique.

Page sur


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка