Urząd Pracy m st. Warszawy 01-402 Warszawa ul. Ciołka 10 A




Дата канвертавання28.04.2016
Памер11.94 Kb.
Warszawa, dnia ……………………………………

Nazwisko i imię ……………………………………..

Adres…………………………………………………

Nr PESEL …………………………………………..



Urząd Pracy m.st. Warszawy

01-402 Warszawa

ul. Ciołka 10 A
Zgodnie z art. 74 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm. / bezrobotny jest obowiązany zawiadomić w ciągu 7 dni urząd pracy o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, lub o złożeniu wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej oraz o zaistnieniu innych okoliczności powodujących utratę statusu bezrobotnego.

W związku z powyższym oświadczam, że rezygnuję z rejestracji w Urzędzie Pracy m.st. Warszawy z powodu:


  • Podjęcia pracy od dnia ………………………………………………………………………….




  • Podjęcia działalności gospodarczej od dnia ……………………………………………………



  • Wznowienia działalności gospodarczej (po okresie jej zawieszenia ) od dnia …………………………….…………………………………………………………………….

  • Otrzymania pożyczki z PFRON lub jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w dniu …………………………………………………………………………………………………...

  • Przyznania emerytury / świadczenia przedemerytalnego od dnia

/do wyrejestrowania należy przedstawić decyzję dotyczącą przyznania prawa do emerytury lub świadczenia/

…………………………………………………………………………………………………



/do wyrejestrowania należy przedstawić decyzję dotyczącą przyznania prawa do renty/

………………………………………………………………………………………………….



  • Przyznania dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych od dnia …………………………………………

  • Przyznania świadczenia pielęgnacyjnego / zasiłku stałego od dnia ............................................

  • Zmiany adresu zameldowania/ pobytu od dnia …………………………………………………

  • Rezygnacji z innych powodów od dnia ………………………………………………………...

………………………………….. ………………………………………



data i podpis pracownika UP podpis osoby bezrobotnej
Wypełnione oświadczenie należy przesłać pocztą, faxem (22-837 33 40) , e-mailem w formie skanu (e-mail: kancelaria.ciolka@up.warszawa.pl) lub złożyć osobiście w pok. 108 lub kancelarii urzędu - pok. 15
Urząd Pracy m.st. Warszawy – 01.01.2013 r. – Załącznik nr 1a do procedury nr ewid.: P – 7.18





База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка