Руководство для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014




старонка4/5
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.66 Mb.
1   2   3   4   5

Диспансерный контроль онкогинекологических больных
Женщины, лечившиеся по поводу рака шейки матки, должны по возможности наблюдаться в медицинском учреждении, где они лечились. Выписка из стационара и наблюдение должны быть обсуждены на встрече всех, кто участвовал в лечении, самой больной и членов ее семьи. Если наблюдение придется осуществлять вдалеке от места лечения, врач, оказывающий первичную медицинскую помощь (предпочтительно гинеколог), должен получить обстоятельный выписной эпикриз, в котором указаны стадия заболевания, проведенное лечение, прогноз и ожидаемые проблемы. Выписной эпикриз должен включать сведения о том, как поддерживать связь с учреждением, где проводилось лечение (номер телефона, факса, адрес электронной почты и почтовый адрес), и просьбу о регулярной обратной связи. Большинство рецидивов происходит в течение двух лет после постановки диагноза. По истечении 5-летнего периода наблюдения без признаков рецидивирования, пациентка может вернуться к общей программе ежегодного скрининга.

Женщин следует обследовать каждые 3 месяца в течение двух лет, каждые 6 месяцев до 5 лет. Во время обследования необходимо тщательно регистрировать жалобы, обращая особое внимание на кровянистые и другие выделения, а также боль внизу живота и пояснице.

У женщин, которым проведена лучевая терапия, могут выявляться осложнения лучевой терапии (постлучевой фиброз), которые могут быть ошибочно приняты за прогрессирование рака шейки матки. Возможности лечения женщин при рецидивировании рака шейки матки после лучевой терапии в некоторой степени ограничены, т. к. им можно повторно проводить лучевую терапию лишь спустя год после первичного облучения. Осложнения лучевой терапии имеют кумулятивный характер и не обязательно угасают с течением времени. При проведении повторного облучения следует соблюдать особую осторожность. При наличии хирургического опыта и возможностей этим женщинам можно выполнить экстирпацию матки. Маловероятно, что это вмешательство повлияет на продолжительность жизни, но может увеличить безрецидивный период и, возможно, улучшить качество жизни. Вариантом лечения при рецидивировании рака шейки матки после лучевой терапии может быть также химиотерапия. Наконец, лучевая терапия может применяться для лечения отдаленных метастазов вне таза, в костях, легких или других органах.
Во время консультации необходимо выполнить следующие мероприятия:


  • измерение веса тела;

  • осмотр шейки матки или культи влагалища в зеркалах;

  • цитологическое исследование мазков из шейки матки и сводов влагалища или из культи влагалища и с любых подозрительных участков;

  • бимануальное исследование (в том числе ректовагинальное) для исключения рецидивной опухоли;

  • •физикальное обследование паховых и надключичных лимфатических узлов;

  • другие исследования в зависимости от результатов общего физикального исследования и имеющихся возможностей (УЗИ органов малого таза, ректоскопия, цистоскопия по показаниям, основываясь на симптомах и признаках, рентгеноскопия грудной клетки один раз в год).

Выявление и своевременная коррекция лучевых реакций и осложнений может проводиться амбулаторно, а при тяжелом течении – в стационаре.

Прохождение врачебно-трудовой экспертизы также является одной из мер реабилитации больной женщины.

В случае выявления инкурабельности, больные наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства с проведением симптоматической терапии, направленной на улучшение качества жизни пациенток. При наличии выраженного болевого синдрома врач первичного уровня обязан назначить адекватное обезболивание, возможно с применением наркотических препаратов, которые отпускаются пациентам по рецептурным прописям.


7. РЕЦИДИВЫ И МЕТАСТАЗЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Рецидивы РШМ классифицируют на 4 группы:

1) местные;

2) параметральные;

3) комбинированные (сочетание местных и параметральныхпоражений);

4) метастатические.

Местные и параметральные рецидивы наступают вследствие того, что часть раковых клеток осталась жизнеспособной после лучевого лечения или оставлены метастазы в лимфатических узлах после хирургического лечения. Если после лечения прошло менее 6 месяцев, то правильнее говорить не о «рецидиве», а о продолжении роста первично неизлеченной опухоли – «процедиве».

Наибольшая частота клинического проявления рецидивов и метастазов РШМ приходится на первые 2 года после окончания лечения. Поздние рецидивы (спустя 5 лет и более после лечения) развиваются значительно реже. Прогноз у больных с рецидивами и метастазами РШМ очень плохой, поэтому важное влияние на результаты лечения имеет их своевременное выявление.

Хирургическое лечение рецидивов и метастазов РШМ в виде экзентерации таза с паллиативной целью неоправданно.

Лучевое лечение рецидивов и метастазов РШМ затруднено выраженной радиорезистентностью опухоли и требует индивидуализации методики облучения.

Химиотерапия рецидивов и метастазов РШМ неэффективна из-за резистентности РШМ к химиотерапевтическим агентам и токсичности препаратов, или вызывает лишь короткую ремиссию.



8. ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ
Паллиативная помощь — неотъемлемый элемент борьбы с раком шейки матки, проводится медицинскими работниками, родственниками в одной команде и требует наличия адекватных ресурсов.

Цель паллиативной помощи — избежать ненужных страданий и болей и улучшить качество жизни больных раком шейки матки поздних стадий, с достоинством и в мире провести последний трудный период жизни, облегчить участь больных и их семей посредством эмоциональной, физической, психосоциальной поддержки.
Задачи паллиативной помощи:

  • Паллиативное лечение начинается тогда, когда иссякла надежда на излечение и попытки радикального лечения более не предпринимаются. Паллиативную помощь следует начинать сразу после постановки диагноза поздней стадии рака шейки матки или диагноза рецидива.

  • Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни больного и может также благоприятно повлиять на течение болезни. Помогает членам семьи больного смириться с неизбежностью предстоящей потери, а после его кончины - справляться с собственным горем.

  • Избавление от боли следует считать вопросом соблюдения прав человека. Между тем лечению боли не уделяется должного внимания. Следует укреплять механизмы его внедрения в клиническую практику. Применение широкого спектра медицинских и немедицинских методов позволяет устранять боль у 90% больных (таблица 7).

  • Больные и ухаживающие за ними нуждаются в обучении, постоянной поддержке и снабжении расходными материалами, лекарственными средствами и пр. для оказания паллиативной помощи, в том числе симптоматического лечения на дому.


Принципы паллиативной помощи:

  • устраняет или облегчает боль и проявления других симптомов, приносящих страдания;

  • поддерживает жизнеутверждающую атмосферу и распространяет представление о смерти, как о естественном завершении жизни;

  • не предполагает ни ускорение, ни отдаление смерти;

  • объединяет медицинские, психологические и духовные аспекты помощи;

  • предоставляет больному и его семье свободу действий и право принимать решения настолько, насколько они сами этого желают и могут воспользоваться ими;

  • предлагает такую поддержку, которая могла бы помочь больной вести настолько активный образ жизни, насколько это возможно, вплоть до самой смерти.


Основные составляющие паллиативной помощи:

• симптоматическая помощь при кровотечении, борьба с болью и другими проявлениями рака шейки матки на поздних стадиях заболевания, а также с побочными эффектами, вызываемыми некоторыми методами лечения;

• психосоциальная помощь неизлечимым больным раком шейки матки.


Профилактика и лечение симптомов:


  • обезболивающая терапия с применением спазмолитиков, аналгетиков ненаркотических или наркотических;

  • паллиативная лучевая терапия для уменьшения размеров опухоли, уменьшения болевого синдрома;

  • гемостатическая терапия по поводу кровотечений;

  • антианемическая терапия по поводу анемии (из-за кровотечений или раковой интоксикации);

  • лечение проявлений тошноты и рвоты;

  • лечение выделений из влагалища, свищей, опухолевых язв;

  • лечение анурии, вследствие стеноза мочеточника, обусловленного его сдавлением или опухолевой инфильтрацией;

  • лечение механической кишечной непроходимости;

  • лечение нарушений питания, кахексии;

  • профилактика и лечение пролежней, лихорадки и контрактур;

  • лечение нарушений сна и др.

Члены семьи должны быть обучены, как предупреждать развитие пролежней и др., если это возможно, а также как помогать больной в повседневной жизни (мыться, ходить в туалет, передвигаться по дому).
Психосоциальная и духовная помощь. Это важная составляющая паллиативной помощи. Она требует участия обученных специалистов и привлечения семьи. Медицинский работник может обеспечить, чтобы больная и члены ее семьи понимали суть и прогноз заболевания, а также смысл рекомендованного лечения. Специалист по паллиативной помощи должен помогать пациентам в принятии решений по поводу своей болезни. Больная и члены ее семьи должны чувствовать, что ситуация находится под контролем, и ощущать полную поддержку со стороны команды медицинских работников, чьей задачей является предоставление соответствующей информации и рекомендаций, а также помощь в выполнении обоснованных решений.
Дозы и частота назначения аналгетиков

Таблица 2




Препарат

Начальная доза

Диапазон доз

Побочные действия\ предосторожности

Ненаркотические аналгетики для устранения легкой боли

Пара-цетамол

1000 мг (2 таблетки по 500 мг) каждые 6 часов.

1 таблетка может быть достаточной или при назначении в комбинации с наркотическими анальгетиками для тяжелобольной. Максимальная доза 4000 мг в сутки, 8 таблеток в течение 24 часов.

Возможна гепатотоксичность.

Отменить, если появятся боль в эпигастральной области, диспепсия, черный стул.



Аспирин

600 мг (2 таблетки по 300 мг) каждые 4 часа




Не следует назначать при патологии желудка и кровотечении из влагалища. Отменить, если появятся боль в эпигастральной области, диспепсия, черный стул, небольшие кровоподтеки, кровотечение.

Ибупрофен

400 мг каждые 6 часов

Максимальная доза 3000 мг в сутки (7,5 таблетки по 400 мг)

Не следует назначать при патологии желудка. По возможности принимать во время еды.

Наркотические аналгетики для устранения легкой и умеренной боли

Кодеин

30 мг каждые

4 часа


30–60 мг каждые 4–8 часов

Сразу назначить слабительные средства, чтобы предупредить запор.

Трамадол

Внутрь 50 мг (в отсутствие эффекта повторно через 30–60 мин).

Парентерально 50–100 мг.

Ректально100 мг (возможно повторно через 4–8 часов).


Максимальная суточная доза 400 мг. Дозировка индивидуальная, в зависимости от интенсивности и характера болей.

При длительном применении - лекарственная зависимость, при резкой отмене - синдром отмены.

Наркотические аналгетики для устранения умеренной и сильной боли

Морфин (раствор) 5 мг/мл или 50 мг/5 мл.

2,5-5 мг каж-дые 4 часа (ес-ли боль сохра-няется/усиливается, повысить дозу в 1,5–2 раза через 24ч)

В зависимости от потребности и дыхания. Максимальной дозы нет. Капать в рот из шприца. Можно вводить ректально с помощью шприца без иглы.

Назначить слабительные средства, чтобы предупредить запор. Уменьшить дозу, если появляются нарушения дыхания.


9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

(Национальный центр онкологии МЗ КР – третичный уровень здравоохранения)



Показаниями для госпитализации больных раком шейки матки являются: проведение операции, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного или комплексного лечения, а также проведение паллиативной терапии. Лучевую терапию и химиотерапию также можно проводить амбулаторно.

В амбулаторно-диагностическое отделение (АДО) Национального центра онкологии (НЦО) МЗ КР больные могут обратиться по направлению врачей ГСВ, врачей онкологов или самостоятельно с территории всей Кыргызской Республики.



Плановая госпитализация онкогинекологических больных в Национальный центр онкологии осуществляется при наличии показаний:

- по направлению врачей онкологов-гинекологов АДО НЦО через приемное отделение с 8-00 до 12-00 ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней.

Допускается наличие очереди на плановую госпитализацию. Очередность на плановую госпитализацию регистрируется в журналах заведующих отделениями в установленном порядке.

Госпитализация в экстренном, срочном порядке осуществляется при наличии показаний:

- по направлению врача онколога-гинеколога АДО НЦО через приемное отделение после предварительного осмотра заведующего отделением или лица его замещающего в течение рабочего дня с 8.00 до 14.00 ч.;

- при тяжелом состоянии больного, минуя АДО НЦО, после предварительной консультации и договоренности по телефону с заведующим отделением (по профилю) или главным врачом в сопровождении персонала медицинской организации, направившей пациента с подробной выпиской, где имеется цитологическая или гистологическая верификация злокачественного новообразования, в любой день и в любое время.

Госпитализация по экстренным или срочным показаниям при отсутствии цитологической или гистологической верификации рака шейки матки осуществляется в неонкологические стационары.



Необходимые документы при плановой госпитализации

а) паспорт;

б) полис обязательного медицинского страхования;

в) направление на госпитализацию с указанием для работающих информации о листке нетрудоспособности (с какого числа выдан первичный листок, № и серия последнего бланка листка нетрудоспособности, по какое число продлен);

г) данные обследований согласно стандартам медицинской помощи.

Пребывание в стационаре

Койко-дни до начала лечения – 3-5 дней

Койко-дни при хирургическом лечении – 15-30 дней

Койко-дни при лучевом лечении – 45-47 дней

Койко-дни при химиотерапии – 16-21 день

Койко-дни при паллиативной терапии – 7-21 день



Активное наблюдение после лечения (в условиях поликлиники)

1-й год после лечения – 1 раз в 3 месяца

2-й – годы после лечения – 1 раз в 6 месяцев

5- и последующие годы после лечения – 1 раз в год



10. ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ
Основные прогностические факторы – возраст, стадия, гистологическое строение, метод лечения.

Стадия при условии ее правильного определения это зашифрованный прогноз. Прогноз при I стадии рассматривают как благоприятный, при II и III как сомнительный, при IV – неблагоприятный. В пределах каждой стадии, однако, прогноз значительно варьирует. Это объясняется различными особенностями первичной опухоли, состоянием регионарных лимфатических узлов и Т-системы иммунитета, адекватностью проведенного лечения.

Лучший прогноз у женщин с I стадией, получавших хирургическое, комбинированное или сочетанное лучевое лечение.

Прогноз неблагоприятен у больных с опухолью размером более 4 см; локализацией опухоли в шеечном канале; эндофитной формой роста опухоли; большой степенью распространения опухолевого процесса - двусторонней инфильтрацией параметральной клетчатки и связочного аппарата, поражением нижней трети влагалища; наличием метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах, и в неудаленных тазовых лимфоузлах; наличием опухоли в крае иссеченного макропрепарата (при хирургическом и комбинированном методах лечения); у больных с глубокой инвазией в строму, с сосудистой инвазией при IB и IIA стадиях; с аденокарциномой и низкодифференцированным раком. Также неблагоприятный прогноз у женщин с иммунодепрессией, лимфопенией, анемией ниже 80 г/л, и, как следствие, снижением чувствительности опухоли к облучению из-за гипоксии опухолевой ткани.


Отдаленные результаты:
Показатели 5-летней выживаемости у больных РШМ:

IА стадии приближаются к 100%,

IВ стадии – составляют 92-98%,

II стадии – 62-84%,

III стадии – 30-72%,

IV стадии – 0-11%.



11. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ
Основные положения ВОЗ

  • Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны знать основные симптомы рака шейки матки. Если женщина обращается с этими симптомами, следует осмотреть шейку матки в зеркалах, чтобы определить необходимость дальнейшего обследования.

  • Стадия злокачественной опухоли — это показатель ее распространения, она определяет метод и возможный исход лечения.

  • Рак шейки матки должны лечить специалисты в центральных и специализированных больницах третичного уровня здравоохранения.

  • Лечение рака шейки матки подразумевает проведение хирургического лечения и лучевой терапии с химиотерапией или без нее.

  • Доступность лечения значительно улучшает прогноз и выживаемость.

  • Можно излечить практически всех больных раком шейки матки, за исключением больных с опухолями наиболее поздних стадий.

  • Доступность базового оборудования для лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) позволяет провести радикальное или паллиативное лечение во всех случаях рака шейки матки.

  • Специалисты, которые обследуют и лечат больных раком шейки матки, должны писать четкие выписные эпикризы для медицинского персонала, работающего рядом с местом жительства женщины.

  • Женщин следует предупреждать о необходимости длительного наблюдения и посещения онкологической клиники, где они лечились. Медицинские работники должны способствовать этому.


Рекомендации ВОЗ


  • Санитарное просвещение должно быть неотъемлемой частью комплексной борьбы с раком шейки матки.

  • При достаточных ресурсах для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки.

  • Ниже приведены рекомендации по срокам и частоте проведения обследований в рамках скрининга.

– В новые программы скрининга следует включать женщин в возрасте 30 лет и старше. Женщин моложе 29 лет следует включать в программы только при условии охвата группы наиболее высокого риска. Целевые группы уже имеющихся программ не должны включать женщин моложе 25 лет.

– Если обследование в рамках скрининга можно провести женщине только один раз в жизни, его лучше проводить в возрасте 35 – 45 лет.

– Женщин старше 50 лет нужно обследовать один раз в 5 лет.

– При достаточных ресурсах женщин в возрасте 25 – 49 лет можно обследовать каждые 3 года.

– Ежегодное обследование не рекомендуется ни в одной возрастной группе.

– Если при двух последних цитологических исследованиях мазков с шейки матки патологии не выявлено, обследование в рамках скрининга женщинам старше 65 лет не проводят.



  • Методы визуального скрининга (осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты или Люголя) на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. Не следует применять эти методы у женщин в постменопаузе.

  • Исследование ДНК ВПЧ в рамках скрининга на сегодняшний день рекомендуют к применению только в рамках пилотных исследований или в других тщательно контролируемых условиях. При достаточных ресурсах это исследование можно использовать вместе с цитологическим исследованием мазков с шейки матки или другими методами скрининга. Обследования в рамках скрининга, основанного на исследовании ДНК ВПЧ, у женщин до 30 лет не проводят.

  • Несмотря на небольшое повышение риска рака шейки матки при приеме комбинированных пероральных контрацептивов, нет необходимости ограничивать применение гормональных контрацептивов.

  • Методы скрининга и лечения рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных и не инфицированных ВИЧ женщин должны быть одинаковы.

  • Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики, проводится тщательно обученным и опытным медицинским персоналом.

  • Предраковые заболевания шейки матки по возможности лечат амбулаторно. В зависимости от критериев отбора и доступных ресурсов для их лечения могут применяться как криодеструкция, так и петлевая электроэксцизия шейки матки.

  • До начала обследования и лечения необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определить его стадию.

  • Для лечения первичных больных раком шейки матки рекомендованы только хирургическое лечение и лучевая терапия.

  • Внутриполостная лучевая терапия – обязательная составляющая лучевой терапии по радикальной программе, проводимой при раке шейки матки.

  • Хирургические вмешательства по поводу рака шейки матки выполняют только хирурги, получившие специальную подготовку по хирургическому лечению злокачественных опухолей женских половых органов.

  • Для решения проблем неизлечимых больных следует использовать имеющиеся или создавать новые службы паллиативной помощи. Медицинские работники всех уровней системы здравоохранения должны быть обучены решению наиболее частых физических и психосоциальных проблем, особенно лечению боли, и иметь необходимые для этого средства.

  • Комплексная программа борьбы с раком шейки матки должна быть обеспечена ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, особенно морфином для приема внутрь, и вспомогательными средствами для обезболивания.



12. ИНДИКАТОРЫ ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА
Индикаторы внедрения «Клинического руководства по раку шейки матки для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики»
Индикаторы вложения:

  1. Процент медицинских учреждений первичного уровня (ЦСМ), оснащенных оборудованием, реактивами, расходными материалами и обученным медицинским персоналом для проведения гинекологического осмотра, с навыками проведения тестов ранней диагностики, цитологическими исследованиями на выявление аномалий и патологии шейки матки для скрининга женщин, в т.ч. не имеющих симптоматики.

  2. Процент медицинских учреждений вторичного и третичного уровней, оснащенных оборудованием, реактивами, расходными материалами и обученным медицинским персоналом для цервикального скрининга, проведения биопсии шейки матки, соскоба из цервикального канала, цитологических и гистологических исследований, УЗИ, кольпоскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, ректоскопии, рентгенологического исследования органов грудной клетки и костной системы; для оказания специализированной (хирургической, радиотерапевтической, химиотерапевтической, реабилитационной) помощи онкологическим больным.

3. Процент врачей разных уровней здравоохранения, прошедших обучение по клиническому руководству 2014 г. по диагностике, раннему выявлению, лечению и профилактике РШМ.
Индикаторы процесса:

1. Процент пациентов с клиническими проявлениями РШМ, обратившихся в медицинские учреждения, где нет лабораторного оснащения, которые направлены в специализированное медицинское учреждение.

2. Процент женщин в возрасте от 25 до 65 лет, не имеющих клинической симптоматики, у которых в амбулаторной карте зарегистрирован результат цервикального скрининга, проведенного в течение 3 прошедших лет.

3. Процент амбулаторных карт или историй болезни пациентов с РШМ, где лечение не соответствует клиническому протоколу.


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка