Руководство для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014




старонка3/5
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.66 Mb.
1   2   3   4   5

3.2 Лучевая терапия
Лучевая терапия играет главную роль в лечении большинства больных раком шейки матки. Она используется преимущественно при больших опухолях IB-IIA стадий, а также во всех остальных случаях вплоть до IVB стадии, при массивном поражении тазовых лимфатических узлов, выявленном во время лапаротомии (экстирпацию матки в этом случае не выполняют). Лучевую терапию проводят также больным, которым противопоказана общая анестезия. Лучевую терапию применяют не только для излечения рака шейки матки, но и для устранения его симптомов, особенно при боли в костях и кровотечении из влагалища.

Во время лучевой терапии на опухоль действует ионизирующее излучение. Оно похоже на луч света, но только более высокой энергии, которая высвобождается, когда луч проникает в тело человека, повреждая и разрушая опухолевые клетки. В меньшей степени излучение действует на быстро размножающиеся нормальные клетки кожи, мочевого пузыря и толстой кишки, что приводит к появлению некоторых обратимых симптомов, наблюдающихся во время и сразу после лечения. Во время лучевой терапии пациент не испытывает боли.



Существуют два метода лучевой терапии, которые различаются по положению источников ионизирующего излучения относительно тела больной:

  • дистанционная лучевая терапия, при которой источник ионизирующего излучения удален от тела;

  • контактная лучевая терапия, при которой небольшие источники ионизирующего излучения находятся рядом с опухолью (при внутриполостной лучевой терапии они находятся в полостях тела).

Сочетанная лучевая терапия основана на применении комбинации дистанционной лучевой терапии на область малого таза и внутриполостной лучевой терапии.


  • Дистанционная лучевая терапия. Во время дистанционной лучевой терапии источником ионизирующего излучения является экранированная радиационная головка, через маленькое отверстие в которой может проходить пучок ионизирующего излучения. Источник ионизирующего излучения удален от тела. Пучок ионизирующего излучения направляют на область шейки матки, где расположена раковая опухоль, и зоны возможного метастазирования. Лечение проводят в специализированной больнице в специально оборудованном закрытом помещении. Анестезии не требуется, потому что больная не испытывает боли. Установки для лучевой терапии весят несколько тонн. Радиационная головка может вращаться вокруг стола, на котором лежит больная. Она может содержать радиоактивные изотопы, например кобальт-60 (Co60), или быть частью линейного ускорителя. Линейный ускоритель разгоняет электроны до огромных скоростей. Сталкиваясь с мишенью, они выделяют энергию (аналогичный процесс происходит во время рентгенографии).

При раке шейки матки равномерно облучают весь таз. Ежедневные сеансы длятся несколько минут. Обычно для подведения суточной дозы используют четыре пучка. Облучение проводят 5 дней в неделю в течение примерно 5 недель. Перед лучевой терапией получают изображение таза на симуляторе или компьютерном томографе и затем с помощью компьютера планируют лечение. Направление пучков уточняют во время лечения с помощью рентгенологического исследования.


  • Внутриполостная лучевая терапия. Во время внутриполостной лучевой терапии источник ионизирующего излучения находится рядом с опухолью. Источники помещают внутрь аппликатора, который находится в полости матки и у сводов влагалища. Ионизирующее излучение воздействует на шейку матки с опухолью, тело матки, верхнюю часть влагалища и ткани, окружающие шейку матки (параметральную клетчатку). Расчет поглощенных доз от внутриполостной гамматерапии производят на две анатомические области: верхний отдел парацервикального треугольника (точки А) и латеральные отделы параметральной клетчатки (точки В). Точки А расположены на 2 см от срединной оси проходящей через матку, в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, на расстоянии 2 см от источников, введенных в полость матки, и на 2 см выше бокового свода влагалища. Точки В расположены на том же уровне, что и точки А, но отстоят на 5 см от центральной оси малого таза, соответствуют местоположению лимфатических лимфоузлов по ходу крупных сосудов таза. При облучении следует оберегать мочевой пузырь и прямую кишку, чтобы максимально сохранить их функции, путем более точного топометрического определения объема мишени для облучения, своевременного лечения лучевых циститов и ректитов. Лечение проводят в специализированной больнице, оснащенной необходимым оборудованием, в нем участвуют лучевой терапевт, медицинский физик и специально обученная медицинская сестра. Доза облучения максимальна внутри аппликатора и быстро падает на расстоянии нескольких сантиметров от него. Мощность дозы — это скорость подведения дозы облучения к определенной точке. Внутриполостная лучевая терапия может иметь низкую, импульсную, среднюю и высокую мощность дозы в зависимости от применяемого радиоактивного изотопа. Используемая мощность дозы определяет время, суммарную дозу и число сеансов облучения (укладок). Чаще всего внутриполостные сеансы проводятся 1-2 раза в неделю, в количестве 4-10 сеансов, в зависимости от разовой дозы и запланированной суммарной дозы, от стадии процесса. Укладку можно проводить после введения слабых анальгетиков. Анестезия требуется редко.

Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов. Методики дистанционной терапии рака шейки матки предполагают на первом этапе облучение области таза. В сферу лучевого воздействия включают первичный опухолевый очаг на шейке матки, нижние и верхние подвздошные лимфатические узлы. Второй этап сочетанной лучевой терапии включает дистанционную и внутриполостную лучевую терапию, чередующиеся между собой. Внутриполостная гамматерапия проводится 1-2 раза в неделю. В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамматерапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметральные отделы тазовой клетчатки и лимфатический аппарат таза. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них увеличивают.

Показания: Сочетанная лучевая терапия показана большинству больных раком шейки матки, когда есть противопоказания к оперативному и комбинированному лечению или при неоперабельной форме рака, например, для стадий IB2, IIB, или выше. Внутриполостная лучевая терапия обычно дополняет дистанционную лучевую терапию. Ее применение обязательно при проведении лучевой терапии по радикальной программе. При раке шейки матки IB1 стадии и менее, если хирургическое лечение невозможно, внутриполостная лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения. Для стадии IB2 или IIA, если хирургическое лечение невозможно, необходимо проведение сочетанного лучевого лечения. Для стадий от IIB (инфильтрация в параметральной клетчатке) до III, сочетанная лучевая терапия является не только основным, но чаще и единственно возможным методом лечения. После его завершения у больных с позитивными лимфографическими данными желательно удаление лимфатических узлов таза, при уверенности в излечении первичной опухоли нет необходимости в удалении матки. Расширенная гистерэктомия после полного курса лучевой терапии должна предприниматься только по вынужденным показаниям, при обнаружении неизлеченности первичной опухоли. Планирование комбинации радикального сочетанного лучевого лечения с радикальной операцией нерационально: частота осложнений значительно выше, а результаты лечения нисколько не лучше, чем при умелом применении одного из этих методов.

Противопоказания к сочетанной лучевой терапии по радикальной программе: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит, острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки, атрезия и стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение, опухоли яичников, миома матки больших размеров, наличие отдаленных метастазов опухоли, прорастание опухоли в кости таза, в мочевой пузырь или прямую кишку, наличие прямокишечно-влагалищных или пузырно-влагалищных свищей, раковая интоксикация, кахексия.

После лучевой терапии больным рекомендуют контрольный осмотр и консультацию через 6-8 недель после завершения лучевой терапии и регулярное обследование у лучевого терапевта и гинеколога.




3.3 Комбинированное лечение
Предоперационная лучевая терапия

Предоперационная лучевая терапия проводится путем сочетания внутриполостного и дистанционного облучения или одним из этих компонентов. Целесообразность проведения предоперационной лучевой терапии по данным научных исследований является спорной. Сейчас эксперты рекомендуют не проводить предоперационное облучение рутинно, а проводить адъювантную послеоперационную лучевую терапию, основываясь на результатах гистологии, в случаях, когда они указывают на средний или высокий риск рецидива.


Послеоперационная лучевая терапия

Цель послеоперационной лучевой терапии – девитализация опухолевых клеток в зоне оперативного удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, не удаленных во время хирургического вмешательства.

При наличии неблагоприятных прогностических признаков (низкая дифференцировка опухоли, глубокая инвазия, распространение на тело матки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) послеоперационная дистанционная лучевая терапия дополняется профилактическим облучением стенок влагалища. Внутриполостное облучение проводится с ритмом два раза в неделю в дни, свободные от дистанционной лучевой терапии.

Не показана при микроинвазивном раке (IA), при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах, при неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см), при уверенности в радикальности операции (IB).

Показания: Высокий риск рецидива = гистологически подтвержденное вовлечение лимфатических узлов, инвазия в параметрий или положительный хирургический край. Умеренный риск рецидива = размер опухоли >2 см, наличие лимфоваскулярной инвазии, и/или глубокая инвазия в строму шейки.
3.4 Химиотерапия
Химиотерапия дополняет хирургическое лечение и лучевую терапию при раке шейки матки.

Стадия IB1 и IIA, опухоли менее 4 см (при метастазах в лимфатических узлах, поражении параметриев и/или опухолевых клетках в краях резекции)

ДЛТ на обл малого таза ± внутриполостная ЛТ ± химиотерапия (цисплатин 30-40-50 мг/м2 в неделю).



Стадия IB2 и IIA, опухоли более 4 см.

Стадия IIB – IIIB

Стадия IV A-IVB

ДЛТ на обл малого таза ± внутриполостная ЛТ ± химиотерапия (цисплатин 30-40-50 мг/м2 в неделю).



Большинство стандартных схем химиотерапии используют соединения платины (например, цисплатин или карбоплатин) вместе с другим лекарственным средством, таким как паклитаксел (таксол), гемцитабин или топотекан.

Если лучевая терапия уже применялась и рак шейки матки распространился на нижнюю треть прямой кишки или мочевого пузыря, то химиотерапия, как правило, становится методом выбора в линии лечения.



Первая линия.
Комбинированная терапия при рецидиве и метастазах рака шейки матки - различные схемы полихимиотерапии.

  • Паклитаксел (таксол) + цисплатин - назначают 6 циклов терапии, каждый длительностью 3 недели.

  • Карбоплатин + паклитаксел - назначают 6-9 циклов химиотерапии длительностью 3 недели.

  • Цисплатин + топотекан - внутривенное введение препарата на базе дневной госпитализации раз в три недели несколько циклов.

  • Цисплатин + гемцитабин (гемзар) - назначается внутривенно раз в месяц.

Монотерапия - химиотерапия одним препаратом.

  • Цисплатин (предпочтителен в качестве монотерапии) - цикл повторяется каждые 3 недели в общей сложности 6 циклов. Важно знать, что большинство пациентов с метастатическим раком шейки матки уже получили монотерапию цисплатином вкупе с лучевой терапией в качестве первичного лечения и могут быть далее нечувствительным к монотерапии платино-содержащими препаратами.

Вторая линия при раке шейки матки – монотерапия.

  • Бевацизумаб (авастин) - цикл каждые 3 недели.

  • Доцетаксел (таксотер) - цикл каждые 3 недели.

  • Гемцитабин (гемзар) - цикл каждые 4 недели.

В некоторых случаях, при III стадии (T3aN0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3aN1M0, T3bNлюбаяM0), IV стадии (T4NлюбаяM0, TлюбаяNлюбаяM1) и неблагоприятных факторах прогноза, химиотерапию начинают через 1 месяц после лучевого лечения, интервал между курсами 3 недели.

  • TP (паклитаксел 175 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 с интервалом 3 недели)

  • CamP (иринотекан 180 мг/м2 + цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день с интервалом 3 недели)

  • GemP (гемцитабин 1200 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + цисплатин 70 мг/м2 в 1-й день с интервалом 3 недели), а также капецитабин 2500 мг/м2 с 1-го по 14-й дни с интервалом 7 дней, иринотекан 125 мг/м2 1 раз в неделю №4.

  • Топотекан 0,75 мг/м2 в 1-й, 2-й, 3-й дни, каждый 21 день + цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день, каждый 21 день.

Варианты режимов химиотерапии

СИСТЕМНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 1 й ЛИНИИ

(до 6 циклов или до прогрессирования)



Минимальный объем

• Цисплатин-50 мг/м2 1 раз в 21 день до 6 курсов

или

• Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + 5-Фторурацил 500 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом в 21 день до 6 курсов



Оптимальный объем

• Паклитаксел-175 мг/м2 + Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день с интервалом 3 недели

или

• Паклитаксел-175 мг/м2 + Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день с интервалом 3 недели



или

• Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + Топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом 3 недели

или

• Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + Ифосфамид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной 400 мг/м2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели



или

• Цисплатин-50 мг/м2 в 1 день + Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8 дни с интервалом 3 недели

или
СИСТЕМНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ 2 й ЛИНИИ

(проводят до прогрессирования или до возникновения непереносимой токсичности)



Минимальный объем

• Митомицин-7,5 мг/м2 1 раз в 6 недель



Оптимальный объем

• Гемцитабин-1000 мг/м2 в 1,8,15 дни с интервалом 3 недели

или

• Капецитабин-2500 мг/м2 в 1-14 дни с интервалом 3 недели



4. РАК ШЕЙКИ МАТКИ В СОЧЕТАНИИ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Рак шейки матки не часто, но может выявиться во время беременности. Тактика ведения таких женщин индивидуализирована и зависит от стадии заболевания и срока беременности.

Диагностика затруднена, но все делается по обычному алгоритму скрининга шейки матки. Кольпоскопию можно проводить в первой половине беременности, это не дает больших дополнительных затруднений. Биопсию следует проводить осторожно, что связано с повышенной васкуляризацией и возможностью кровотечения, поэтому в целом проведение биопсии ограничивают случаями, подозрительными на высокую степень ЦИН, микроинвазивное или инвазивное заболевание. Эндоцервикальный кюретаж при беременности не производится. Цервикальная децидуальная реакция может выглядеть как рак – с видимой областью поражения и контактной кровоточивостью, но это абсолютно доброкачественное состояние и подвергается спонтанной инволюции после окончания беременности.

В сроке беременности до 20 нед. беременная матка удаляется одномоментно с проведением лимфаденэктомии, или, вначале выполняется гистерэктомия с верхней третью влагалища, затем – лимфаденэктомия.

В первом и втором триместре беременности, если показана лучевая терапия, начинают с дистанционной лучевой терапии, которая приведет к гибели плода и самопроизвольному аборту. Чтобы убедиться в гибели плода, следует провести УЗИ. После аборта лечение продолжают как обычно.

В третьем триместре беременности лечение обычно откладывают до созревания плода. Затем проводят кесарево сечение и сразу же выполняют хирургическое вмешательство по поводу рака шейки матки или начинают лучевую терапию (в зависимости от стадии опухоли). Если выбрана лучевая терапия, ее проводят после инволюции матки.

При доношенной беременности исключаются роды через естественные родовые пути, а прибегают к кесареву сечению с последующим, соответствующим стадии процесса, лечением РШМ.



5. ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Общие лучевые реакции

Потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, головокружение, головная боль, сонливость, иногда повышение температуры тела чаще всего проходят самостоятельно, в более упорных случаях эффективно применение витаминотерапии, десенсибилизирующей терапии, гормональных препаратов, стимуляторов нервной системы. Для снятия тошноты и рвоты эффективны антиэметики в сочетании с седативными препаратами и витаминами группы В. Показано также назначение витаминов А (100 000 Ед/сут) и С (по 1-2 г 2 раза в сутки).


Реакции со стороны крови

Анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ купируются приемом препаратов железа, витаминов А, В1, В6, В12, С, никотиновой и фолиевой кислот, нейпогена, лейкогена, кортикостероидов, переливанием крови, лейкотромбоцитарной массы, белковых препаратов, плазмозаменителей, гамма-глобулина и других средств.


Кожные реакции и осложнения

Покраснение, возникающее примерно через 3 недели и нарастающее по мере лечения, сухость, шелушение, особенно в кожных складках; через 6 месяцев после лечения на облученной коже могут появиться гиперпигментация, депигментация или уплотнение. Необходимо нечастое осторожное мытье пораженной кожи, без растирания, использование кремов и мазей на водной основе, таких как ланолин; при болях назначают слабые анальгетики.


Реакции и осложнения со стороны влагалища

Лучевой эпителиит слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки требуют ежедневных обработок или ванночек влагалища и шейки матки перекисью водорода, раствором фурациллина (1:5000) или риванола (1:500), введения тампонов с синтомициновой эмульсией, метилурациловой мазью, ируксолом, солкосерилом, маслом шиповника, облепихи, можно использовать аналогичные свечи. Дополнительно вводят парентерально витамины и общеукрепляющие средства, перорально применяют метилурацил. Сухость влагалища, обусловленная менопаузой, усугубляется поздним осложнением – лучевым фиброзом и сужением влагалища, вплоть до полного заращения (кольпоклейзиса). С целью их профилактики рекомендуют масляные и мазевые обработки (с синтомициновой эмульсией, метилурациловой, солкосериловой, левомеколевой мазью, маслом шиповника и облепихи), увлажняющие средства (настои и отвары ромашки, шалфея, зверобоя, тысячелистника, коры дуба), синтомициновые, метилурациловые свечи во влагалище в течение не менее 1,5-3 месяцев, применение влагалищных расширителей, ведение половой жизни после завершения лечения, использование лубрикантов (интимные гели-смазки) при сексуальных контактах.


Реакции и осложнения со стороны мочевого пузыря

Мочевой пузырь может стать менее эластичным и уменьшиться в размерах, что вызывает учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, ощущение жжения при мочеиспускании и предрасполагает к инфекции мочевых путей (лучевые циститы). Изредка в моче может появляться кровь. Лучевые циститы предупреждают назначением обильного питья, мочегонных трав, диетического питания с ограничением соленой и острой пищи. В лечении лучевого цистита применяют уросептические средства (фурадонин, нитроксолин, невиграмон), антихолинэргические препараты (оксибутинин), витамины, инстилляции в мочевой пузырь дибунола, синтомициновой эмульсии, масла шиповника и облепихи, рыбьего жира, гормональных препаратов. Лечение включает интенсивную противовоспалительную терапию и стимуляцию репаративных процессов. Применяют антибиотики в соответствии с индивидуальной чувствительностью, поводят инстилляции в мочевой пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репаративные процессы (растворов протеолитических ферментов, 5% раствора димексида, 10% раствора дибунола или метилурацила).

При стенозе мочеточника проводят бужирование или устанавливают стенты. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показано наложение нефростомы.

Изредка возникают пузырно-влагалищные свищи, которые приводят к недержанию мочи. Может потребоваться хирургическое лечение.


Реакции и осложнения со стороны толстой кишки

Прямая кишка и терминальная часть ободочной кишки, в которых всасывается вода из кишечного содержимого, находятся в малом тазу. Лучевая терапия может нарушить всасывание воды и приводить к поносу (диарее), лучевым ректитам. Для профилактики диареи рекомендуются вяжущие и абсорбирующие средства (вяжущий сбор, крахмал, активированный уголь, энтеросорбенты). Лучевые ректиты лечатся назначением микроклизм с отваром ромашки ежедневно в течение недели, затем в течение 2-3 недель утром и вечером вводят в клизме с учетом уровня поражения 50-75% раствор димексида в сочетании с 30 мг преднизолона. В последующие 2-3 нед назначают микроклизмы с мазью метилурацила, каратолина, маслом шиповника или облепихи. Также применяются микроклизмы с синтомициновой эмульсией, витаминизированным рыбьим жиром в количестве 30-50 мл, свечей с новокаином, анестезином, со спазмолитиками (платифиллином, папаверином), гидрокортизоном, синтомицином, метилурацилом, облепихой. Также назначают лоперамид (или имодиум) или смекту, антибактериальные, спазмолитические, общеукрепляющие препараты, проводят инфузионную, витаминотерапию, диетотерапию.

Для нормализации функции кишечника и профилактики дисбактериоза назначают ферментные препараты (фестал, энзистал, мезим форте), бифидумбактерин, лактобактерин, хилак форте, витафлор и т.п. Рекомендуется рациональная и щадящая диета с исключением всех раздражающих продуктов (острое, соленое, жареное, специи и т.п.).

Через длительное время после лучевой терапии могут развиться свищи между влагалищем и прямой кишкой. Может потребоваться хирургическое лечение, колостомия.

При лечении лучевых циститов и ректитов дополнение стандартных схем лечения низкоинтенсивным лазерным облучением повышает эффективность лечения лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки.
Постлучевой климакс наступает в первые месяцы после окончания лечения у молодых пациенток с разной степенью выраженности вегетативно-сосудистых, нервно-психических, обменно-эндокринных нарушений. Рак шейки матки – это не гормонально зависимая опухоль, поэтому заместительную терапию эстрогенами можно назначать без опасности повысить риск рецидива. Не особенно эффективно назначение седативных средств, витаминотерапии, лечебной физической культуры.

6. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНЫЙ КОНТРОЛЬ
Реабилитация онкогинекологических больных
Проблема реабилитации онкогинекологической больной касается восстановления измененных функций ряда органов и систем, а также возвращения лиц трудоспособного возраста с высоким уровнем специальной подготовки к прежнему уровню жизни.

Онкогинекологические больные нуждаются в медицинской, психологической, сексуальной и социально-трудовой реабилитации. Возникают проблемы по поводу их профессиональных возможностей в свете изменившегося состояния здоровья, потери сексуальной функции и опасности распада семьи, психологические стрессы вследствие угрозы для жизни и страха перед возможным возвратом болезни.

Психотерапию желательно проводить на фоне применения транквилизаторов, антидепрессантов и мягких нейролептиков, седативных средств (например, амитриптилин 12,5 мг и седуксен по 5 мг 2 раза в сутки по потребности). Гинекологу и онкологу важно помочь установить правильные деонтологические отношения между больной и ее ближайшим социальным, в том числе семейным, окружением; проводить с ней психотерапевтические беседы, успокаивать, ободрять, вселять веру в успех лечения, рассеивать опасения. Постарайтесь ответить на все её вопросы, поищите источники информации, если Вы не знаете ответов, успокойте пациентку в отношении обычных посттерапевтических симптомов, обучите распознавать тревожные признаки и симптомы, о появлении которых необходимо сообщить врачу.

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка