Руководство для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014




старонка2/5
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.66 Mb.
1   2   3   4   5

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Заболеваемость раком шейки матки в различных регионах земного шара различна и варьирует от 3,5 до 21 на 100 тыс. женского населения. Среди злокачественных новообразований у женщин развивающихся стран рак шейки матки занимает первое ранговое место. Частота этого вида рака в ряде развитых стран имеет тенденцию к снижению, что можно объяснить осознанием факторов риска его возникновения, развитием методов профилактики и способов лечения предраковых процессов рака шейки матки.

Начиная с середины 90-х годов, в Кыргызстане наблюдается незначительный, но постоянный рост заболеваемости раком шейки матки, тогда как в развитых странах в последние годы отмечается обратная тенденция. В Кыргызской Республике показатели по РШМ в 2011 г. следующие: заболеваемость 11,0 на 100000 населения; выявлено больных с I – II стадиями 60,5%, с III стадией 30,6%, с IV стадией 8,9%; смертность 3,3 на 100000 населения; одногодичная летальность 46,9%; 5-летняя выживаемость 39,7%. Средний возраст заболевших около 40 лет. Учитывая наличие длительного продромального периода, а также существование недорогого, с низким риском и очень высокой эффективностью лечения, позволяющего добиться полного излечения на неинвазивных и ранних инвазивных стадиях заболевания, актуальна именно работа по профилактике и своевременному выявлению такой патологии.

Таким образом, анализ эпидемиологических исследований позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия: - число больных РШМ среди женщин репродуктивного возраста увеличивается, причем у них чаще отмечается III-IV стадия опухолевого процесса; - проблема затрагивает наиболее активную, социально значимую часть женского населения и приобретает большие масштабы.

2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ
2.1 Клинические признаки рака шейки матки
На ранних стадиях рак шейки матки протекает бессимптомно, и достаточно долго, поэтому так важен скрининг.

Основными проявлениями РШМ является триада симптомов, которые являются сигналом для определения степени запущенности заболевания и, как правило, представляют уже II-Ш стадию:



Бели (лимфо- или лейкоррея) – выделения из влагалища гноевидные или водянистые, чаще зловонные, не исчезающие после лечения.

Кровотечениямажущие кровянистые выделения, профузные кровотечения, по типу менометроррагий, в результате опухолевого распада, контактные (после половых сношений, гинекологического осмотра) или самостоятельные между менструациями или в постменопаузе.

Боли – в результате инфильтрации и прорастания нервных окончаний опухолью, локализуются внизу живота, пояснично-крестцовой области, могут иррадиировать в нижние конечности, преимущественно ночные.

Характерно вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы, что обусловливает учащенное мочеиспускание и императивные позывы на мочеиспускание, реже, уремию. Возможен отек нижних конечностей (лимфостаз из-за сдавления опухолью) и возникновение нефункционирующей почки, потеря веса тела, выделение мочи или кала из влагалища (при образовании свищей), одышка (вследствие анемии или метастазов в легкие, или плеврального выпота).


Локальный статус

На начальном этапе развития злокачественного новообразования шейка матки может быть визуально не изменена или иметь картину эрозии, эктропиона, разрывов, деформаций. При более выраженном процессе опухоль визуально представлена небольшими участками изъязвления слизистой оболочки, сосочковыми разрастаниями или синюшностью и уплотнением шейки матки. По мере роста опухоли определяются экзофитные опухолевые разрастания с явлениями некроза или кратерообразные язвы на месте разрушенной шейки матки; при эндофитном росте рака шейка матки плотная, гипертрофирована, бочкообразно раздута, ограничена в подвижности.

Рак шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки, реже из цилиндрического эпителия желез шеечного канала.

Преинвазивный рак (преинвазивная карцинома, внутриэпителиальный рак, рак in situ) характеризуется морфологической картиной, когда весь покровный эпителий состоит из клеток различной степени атипии, в том числе, не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста. Различают плоскоклеточный рак in situ и аденокарциному in situ. Сквамозная эпителиальная дисплазия, и сквамозная карцинома in situ происходят из зоны трансформации. При происхождении из шеечных цилиндрических эпителиальных клеток образование называется аденокарцинома in situ. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки матки, хотя в большинстве случаев это сквамозно-клеточная карцинома (зона трансформации с возрастом обычно смещается кверху в цервикальный канал). Средний возраст заболевших около 40 лет.
Диспансеризация.

Больные преинвазивным раком шейки матки должны без промедления получить адекватное лечение с целью иссечения пораженного участка и профилактики развития инвазивного заболевания. После этого больные должны находиться под диспансерным наблюдением в течение всей жизни, как при инвазивном раке.



Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарцинома шейки матки). Микроинвазивный рак шейки матки является промежуточным процессом между преинвазивным и инвазивным раком, при которой существует крайне низкая вероятность регионарного метастазирования опухоли. Микроинвазивный рак шейки матки характеризуется глубиной инвазии в подлежащие ткани до 5 мм при диаметре опухоли не более 7 мм. Невооруженным глазом не виден, обнаруживается только при гистологическом исследовании тканей. Возможно определение морфологической картины свойственной дисплазии, преинвазивному раку, а также морфологических и визуальных признаков фоновых процессов шейки матки. Более половины больных (60-85%) не имеют специфических клинических симптомов. Около 40% женщин предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или, реже, межменструальные кровянистые выделения из половых путей.

Инвазивный рак шейки матки характеризуется прорастанием опухолевых клеток в плотную волокнистую соединительную ткань, лежащую под базальной мембраной, инфильтративным ростом и высокой потенцией опухоли к метастазированию.
2.2 Классификация рака шейки матки
Формы роста опухоли:

  • эндофитная форма инфильтрирует ткань шейки матки,

  • экзофитная форма представлена опухолевыми разрастаниями на ее поверхности,

  • смешанная форма (в том числе инфильтративно-язвенная форма) рассматривается как исход первых двух форм, когда маточная часть шейки матки гипертрофирована, влагалищная часть шейки матки разрушена, в куполе влагалища огромная язва с бугристым дном, с некротическим отделяемым, отмечается резорбтивная лихорадка; такая опухоль наиболее часто метастазирует в регионарные лимфоузлы, прогноз крайне неблагоприятный.


Классификация рака шейки матки по FIGO и TNM (1997)

Таблица 1

Стадии FIGO опираются на клиническое стадирование, категории TNM – на клинические и патогистологические данные (pTNM).


TNM

катего-рии



FIGO стадии

Характеристика первичной опухоли (Т):



TX




Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Tis

0

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

T1

I

Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)

Т1а

IA

Инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначаются как Т1b/IB

Т1а1

IA1

Стромальная инвазия до 3 мм в глубину и до 7 мм по горизонтальному распространению

Т1а2

IA2

Стромальная инвазия от 3 мм до 5 мм в глубину и до 7 мм по горизонтальному распространению

Т1b

IB

Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1а2/IА2

Т1b1

IB1

Клинически определяемый очаг поражения до 4 см в наибольшем измерении

Т1b2

IB2

Клинически определяемый очаг поражения более 4 см в наибольшем измерении

T2

II

Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища

Т2a

IIA

Без инвазии параметральной клетчатки

Т2b

IIB

С инвазией параметральной клетчатки

T3

III

Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или поражением нижней трети влагалища; и/или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку

Т3a

IIIA

Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза

Т3b

IIB

Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке

T4

IVA

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

M1

IVB

Отдаленные метастазы

Регионарные лимфатические узлы шейки матки:

– это парацервикальные, параметральные, подчревные (внутренние подвздошные, запирательные), общие и наружные подвздошные, пресакральные (или верхние и нижние ягодичные), и латеральные крестцовые узлы.


N - регионарные лимфатические узлы

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами


М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы


G – степень дифференцировки опухоли

GX – степень дифференцировки опухоли не определяется

G1 – высокодифференцированная опухоль

G2 – умереннодифференцированная опухоль

G3 – низкодифференцированная опухоль

G4 – недифференцированная опухоль


Патологоанатомическая классификация pTNM

pN0 – гистологическое исследование образцов тазовой лимфаденэктомии включает обычно 10 или более лимфатических узлов


Диссеминация рака шейки матки происходит путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних этапах развития опухолевого процесса.
Морфологическая классификация предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей шейки матки

1. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

А. Изменения плоского эпителия

1. Дисплазия шейки матки и рак in situ (ЦИН)

а) лёгкая дисплазия (ЦИН I)

b) умеренная дисплазия (ЦИН II)

c) тяжелая дисплазия (ЦИН III)

d) рак in situ (ЦИН III)

2. Плоскоклеточный рак

a) ороговевающий

b) неороговевающий

c) веррукозный

d) кондиломатозный

e) папиллярный

f) лимфоэпителиальный

В. Изменения железистого эпителия

1. Дисплазия железистого эпителия

2. Аденокарцинома in situ

3. Аденокарцинома

a) муцинозная

b) эндометриоидная

c) светлоклеточная

d) серозная

е) из остатков вольфовых протоков

С. Другие эпителиальные опухоли

1. Железисто-плоскоклеточный рак

2. Зернисто-клеточный рак

3. Аденобазальный рак



4. Недифференцированный рак
2.3 Диагностика рака шейки матки
Диагноз рака шейки матки выставляется во время последующего наблюдения женщины с аномальными результатами цервикального скрининга при отсутствии клинической симптоматики, или по результатам оценки вызывающей подозрения симптоматики. При этом учитываются жалобы, анамнез, объективное обследование, лабораторные и инструментальные исследования.

Анамнез собирают тщательно с выяснением наличия следующих данных:

  • наличие самостоятельных или «контактных» (после полового контакта или гинекологического осмотра) кровянистых выделений из половых путей;

  • наличие водянистых, гнойных выделений, иногда с неприятным запахом из половых путей;

  • наличие болей внизу живота, в поясничной области;

  • наличие нарушения мочеиспускания;

  • наличие нарушения при акте дефекации;

  • наличие выделения мочи или кала из влагалища;

  • наличие отеков нижних конечностей, одышки, потери веса тела;

  • анамнез ИППП;

  • анамнез воспалительных и диспластических изменений шейки матки;

  • анамнез предыдущих цервикальных скринингов, положительные или отрицательные результаты, и анамнез ранее полученного лечения шейки матки (кольпоскопия, прижигание, и т.д.);

  • анамнез ВПЧ-инфицирования с симптоматикой (остроконечные кондиломы) или бессимптомное, выявленное путем лабораторного тестирования на ВПЧ – особенно типы 16 и 18, и другие типы;

  • анамнез аномалий шейки матки (эрозия, лейкоплакия, полип), с учетом того, что из этого ряда процессов только лейкоплакия относится к предраковым состояниям.


Объективное обследование должно включать:

  • визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, вагинальной части шейки матки с помощью ложкообразного зеркала и подъемника;

  • бимануальное гинекологическое обследование (в том числе ректовагинальное);

  • проведение тестов ранней диагностики, если показано (пробы Шиллера);

  • прицельное цитологическое исследование эктоцервикса, эндоцервикса, если результаты предыдущего цитологического исследования вызывают вопросы (на этом этапе исследование можно повторить);

  • расширенная кольпоскопия (при наличии показаний, а если область поражения видна невооруженным глазом, то для подтверждения инвазивного заболевания достаточно биопсии, без кольпоскопии);

  • биопсия шейки матки и гистологическое исследование;

  • соскоб из цервикального канала шейки матки и гистологическое исследование;

  • ультразвуковое исследование;

  • физикальное обследование надключичных и паховых лимфоузлов;

  • цистоскопия;

  • экскреторная урография;

  • ректоскопия;

  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки и костной системы.

Высокоспециализированные виды обследования необязательны:

  • компьютерная томография;

  • радиоизотопное исследование;

  • лимфография;

  • магнитно-резонансная томография;

  • позитронно-эмиссионная томография.

Больных с предопухолевыми заболеваниями ставят на учет, проводят лечение (см. раздел 6.5 Методы лечения больных с предраковыми заболеваниями шейки матки), а больных с диагностированным раком направляют в онкологическое учреждение.

Если же по результатам выполнения комплексного обследования, проведенного специалистами вторичного уровня нет возможности для постановки точного диагноза, то пациентка направляется в медицинское учреждение третичного уровня на дообследование для окончательного решения этого вопроса.

2.4 Стратификация риска рака шейки матки
Под стратификацией риска понимают оценку опасности развития неблагоприятных событий (рецидив заболевания, метастазы, смерть). Целью стратификации является снижение вероятности развития неблагоприятных событий, путем выбора определенной стратегии лечения больного в зависимости от выраженности риска одновременно с минимизацией случаев неоправданного назначения лечения или излишне агрессивного лечения, особенно методами, сопровождающимися значительными побочными эффектами и осложнениями. Стратификация риска позволяет ответить на ряд важнейших практических вопросов: каким будет ближайший риск рецидива, риск смерти, а также какова оптимальная стратегия лечения для конкретного пациента. При стратификации риска каждого конкретного пациента с диагнозом инвазивного рака шейки матки учитываются анамнез, факторы риска (тип и степень дифференцировки опухоли, стадия заболевания, общее состояние здоровья, возраст и т.д.), время с момента возникновения заболевания, физикальный осмотр, объективные и лабораторные данные.

3. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки следует лечить в медицинских учреждениях, оказывающих третичную медицинскую помощь, где имеются опыт лечения этого заболевания и необходимое оборудование. Лечение планируют в зависимости от стадии РШМ.

Первичным больным раком шейки матки могут быть проведены варианты только хирургического лечения, или только лучевая терапия, или оба метода. Применяется также химиолучевая терапия (то есть, лучевая терапия, усиленная химиотерапией).

В развивающихся странах обращаются за медицинской помощью лишь 5% больных раком шейки матки с микроинвазивной (IA) или ранней инвазивной формой рака шейки матки, т.е. с опухолями от IB1 (клинически определяемый очаг поражения до 4 см в наибольшем измерении) до IIA стадии (опухоль шейки матки без инвазии параметральной клетчатки).

Опухоль IB2 стадии (в пределах шейки, но диаметр 4 см и более) лечится так же, как и стадия IIA (выход за пределы шейки, но без распространения в параметрий).

Примерно у 80% больных раком шейки матки диагностируют IIB-IIIB стадии заболевания, т. е. опухоль шейки матки распространяется на параметральную клетчатку с переходом или без перехода на стенку таза, с обструкцией или без обструкции мочеточников. 5-летняя выживаемость при больших опухолях, которые могут достигать 10 см в диаметре, после проведения лучевой терапии по радикальной программе составляет 31-57%.

Рак шейки матки IV стадии встречается реже. Опухоли IVA стадии с прорастанием в прямую кишку или в мочевой пузырь составляют примерно 10% случаев. Здесь 5-летняя выживаемость составляет примерно 7,8-16%. Часто наблюдаются свищи между пораженными органами и влагалищем. Опухоли IVB стадии (5% случаев) с отдаленными гематогенными метастазами существующими методами не излечимы. В этих случаях можно оказывать эффективную паллиативную помощь.

Рецидивирование рака шейки матки чаще всего наблюдается в течение 2-х лет после лечения. Лечение в этих случаях определяется распространением опухоли, длительностью безрецидивного периода, общим состоянием больной и ранее проведенным лечением.

При лечении рака шейки матки применяются следующие методы: хирургический, комбинированный (хирургический метод + лучевая терапия), лучевой, комплексный (хирургический метод + лучевая терапия + химиотерапия), лекарственный.

Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, локализации и степени распространения опухоли, общего состояния организма, возраста, а также от наличия и характера экстрагенитальной и генитальной патологии.

Хирургическое вмешательство, как основной метод лечения больных РШМ, на ранних стадиях заболевания обычно обеспечивает радикальное лечение, может обеспечить лучшие показатели выживаемости, а также более высокое качество жизни, чем самостоятельная лучевая терапия. Хирургическое лечение, как основное показано только на ранних стадиях заболевания (преинвазивной, стадий IA, IB1, IIA), в то время как лучевая терапия может применяться в качестве основного метода лечения и на ранних стадиях заболевания, и также является единственным основным методом терапии местно-распространенных форм заболевания (стадии IIB – IVA).

Прогноз зависит от клинической стадии на момент постановки диагноза, наличия условий и доступности для качественного лечения, возраста, состояния лимфоузлов, общего состояния, питания, наличия анемии, степени иммуносупрессии.
3.1 Хирургическое лечение
Наиболее часто используется комбинированное (хирургическое + лучевое) лечение или в самостоятельном виде сочетанная (дистанционная + внутриполостная) лучевая терапия, эффективность которых при раке шейки матки I и II стадий не отличается; существуют четкие показания к применению каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Цель радикальной операции при раке шейки матки — одномоментно полностью удалить первичную опухоль и все пораженные структуры. Радикальное хирургическое лечение является возможным методом лечения на ранних стадиях заболевания (преинвазивной стадии, стадиях IA, IB1, IIA). Объем хирургического вмешательства зависит от клинической стадии и интраоперационных находок. Паллиативные операции обычно проводят, чтобы уменьшить или устранить симптомы болезни в тех случаях, когда лучевая терапия оказалась неэффективной или вызвала осложнения, например образование прямокишечно-влагалищного или пузырно-влагалищного свища.


Хирургические вмешательства
Основное хирургическое вмешательство при раке шейки матки — расширенная экстирпация матки. В некоторых случаях выполняют простую экстирпацию матки и трахелэктомию. Больную обычно переводят на послеоперационную лучевую терапию через 10–14 дней после хирургического вмешательства. Полное восстановление может занимать 6–12 недель.

  • Ампутация шейки матки

  • Показания: преинвазивный РШМ, микроинвазивный РШМ (стадия IA, особенно при микроинвазии <1 мм), у женщин молодого возраста, желающих иметь детей.

  • Трахелэктомия. Радикальная влагалищная трахелэктомия (РВТ) (Франция, 1987). При РВТ удаляются шейка матки, оставляя на месте тело матки с внутренним зевом, часть или весь параметрий, верхняя треть влагалища и тазовые лимфатические узлы. Лимфаденэктомия включает удаление парацервикальных, обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов. Вначале выполняют лапароскопическую лимфаденэктомию. Вторым этапом осуществляют вагинальный компонент РВТ. Возможность освоения и широкого использования РВТ ограничивается необходимостью навыков вагинальной и лапароскопической хирургии.

Радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ). Суть радикальной абдоминальной трахелэктомии заключается в полном удалении шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохраняются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом, что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов.

Показания для радикальной трахелэктомии в настоящее время окончательно не установлены. Тем не менее, уже сегодня можно выделить следующие: желание сохранить фертильность, отсутствие признаков бесплодия, размер опухоли менее 2 см, плоскоклеточный РШМ, интактность верхней трети цервикального канала, отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, IA1 стадия с инвазией васкулярного пространства. При IА2, IB1 (при диаметре <2см) стадиях производят расширенную трахелэктомию, включающую двустороннюю тазовую лимфаденэктомию.


  • Экстирпация маткиэто удаление тела и шейки матки абдоминальным или влагалищным доступом. Матку отсекают в местах соединения с маточными трубами и влагалищем. Яичники и маточные трубы обычно сохраняют. Однако они могут быть удалены в случае патологии.

Показания: преинвазивный РШМ, микроинвазивный РШМ IA1 стадии, а иногда при IA2 стадии с двусторонней тазовой лимфаденэктомией.

  • Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища. Выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальными осложнениями.

Показания: распространенный преинвазивный или микроинвазивный РШМ стадий 1A1, 1A2, только при микроинвазии во влагалище.

  • Расширенная экстирпация матки с двусторонней тазовой лимфаденэктомией включает экстирпацию матки, удаление параметральной клетчатки, удаление верхней трети влагалища (2 см влагалища), двустороннее удаление трех групп тазовых лимфатических узлов. Три группы тазовых лимфоузлов, которые поражаются при раке шейки матки даже ранних стадий (IA2 и более): 1 этап – парацервикальные, параметральные, подчревные (внутренние подвздошные, запирательные); 2 этап – общие подвздошные лимфоузлы; 3 этап – наружные подвздошные, верхние и нижние ягодичные, и латеральные крестцовые узлы. Лимфатические узлы расположены рядом с крупными кровеносными сосудами таза. Яичники иногда сохраняют. Удаление как можно большего объема неизмененных тканей, окружающих опухоль, значительно повышает вероятность излечения.

Показания: при опухолях до 4 см в диаметре, ограниченных шейкой матки, или с начальным переходом на своды влагалища (стадии IB1 и IIA).

Если до рассечения париетальной брюшины хирург выявляет массивное поражение тазовых лимфатических узлов, можно прекратить операцию. В этом случае больной следует проводить лучевую терапию. Брюшина должна оставаться интактной, поскольку ее рассечение при наличии метастазов в лимфатических узлах значительно повышает частоту осложнений лучевой терапии.

После хирургического вмешательства, если результаты гистологического исследования указывают на высокий риск рецидива, назначается послеоперационная адъювантная лучевая терапия. Понятие высокого риска рецидива включает положительный хирургический край, гистологически подтвержденное вовлечение в процесс тазовых лимфатических узлов, или параметральной клетчатки.

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка