Руководство для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики Бишкек 2014




старонка1/5
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.66 Mb.
  1   2   3   4   5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ


НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ

Рак шейки матки



Клиническое руководство

для третичного уровня здравоохранения

Кыргызской Республики

Бишкек 2014

Клиническое руководство по ведению больных раком шейки матки на третичном уровне здравоохранения принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств и протоколов и утверждено Приказом МЗ КР№
Клиническая проблема: Рак шейки матки.
Название документа:

Клиническое руководство по раку шейки матки для третичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики.


Этапы оказания помощи:

Третичная специализированная медицинская помощь.


Цель создания клинического руководства:

  • Создание единой системы по лечению рака шейки матки на уровне третичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины, отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики.

  • Улучшение качества оказания медицинской помощи больным раком шейки матки, уменьшение количества запущенных случаев заболевания, повышение качества жизни больных.

  • Разработка рекомендаций, основанных на доказательствах, для лечения рака шейки матки.


Целевые группы:

Онкогинекологи, радиационные онкологи, преподаватели медицинских ВУЗов, преподаватели кафедр усовершенствования врачей, организаторы здравоохранения.


Дата создания: Создано в 2012-2014 гг.
Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленному руководству будут опубликованы в соответствующих изданиях.


Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются. Электронный адрес для переписки с рабочей группой: chjbatyrkanova@mail.ru
Содержание

Раздел

Список сокращений...........................................................................................................

Введение.............................................................................................................................

Уровни системы здравоохранения...................................................................................

Классификация рекомендаций..........................................................................................

Уровень доказательств......................................................................................................

1. Эпидемиология рака шейки матки.............................................................................

2. Рак шейки матки ……………………………….…………………...………………..

2.1 Клинические признаки рака шейки матки.................................................................

2.2 Классификация рака шейки матки.............................................................................

2.3 Диагностика рака шейки матки…………………………………………………......

2.4 Стратификация риска рака шейки матки………………………………………...…

3. Лечение рака шейки матки..........................................................................................

3.1 Хирургическое лечение..............................................................................................

3.2. Лучевое лечение..........................................................................................................

3.3. Комбинированное лечение.........................................................................................

3.4. Химиотерапия..............................................................................................................

4. Рак шейки матки в сочетании с беременностью………………..….……………….

5. Лучевые реакции и их лечение…………………………………..….……………….

6. Реабилитация и диспансерный контроль……………………….….……………….

7. Рецидивы и метастазы рака шейки матки..................................................................

8. Паллиативное лечение при раке шейки матки...........................................................

9. Показания для госпитализации при раке шейки матки…………………………….

10. Прогноз при раке шейки матки.................................................................................

11. Основные положения и рекомендации ВОЗ.............................................................

12. Индикаторы внедрения клинического руководства................................................

Список использованной литературы................................................................................


Стр

10

11



12

13

13



14

15

15



16

19

21



22

23

25



28

29

31



32

35

37



38

41

42



43

45

46




Состав мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства:
Руководители рабочей группы:


Султангазиева Б.Б.

Главный врач, онкогинеколог, доктор медицинских наук, НЦО МЗ КР

Измайлова З.М.

Зав. отд. радиогинекологии, радиационный онколог-гинеколог, к.м.н., НЦО МЗ КР


Ответственные исполнители:


Батырканова Чынара Жээнбековна

Радиационный онколог-гинеколог, кандидат медицинских наук, НЦО МЗ КР

Полозова Мария Владимировна

Радиационный онколог-гинеколог, НЦО МЗ КР


Консультанты:


Айдаралиева Д.К.

Зав. цитологической лабораторией НЦО МЗ КР

Джанчаров Д.И.

Зав. отд. лучевой топометрии, клинической дозиметрии НЦО МЗ КР

Ковалева Л.П.

Зав. рентген-диагностическим отделением НЦО МЗ КР

Лычков В.В.

Зав. патологоанатомическим отделением НЦО МЗ КР

Найзабекова С.Ш.

Врач химиотерапевт, к.м.н., НЦО МЗ КР

Сабырбекова Т.

Директор, общественный фонд « Эргене»

Сманкулова Н.

Руководитель программы по репродуктивному здоровью (ЮНФПА)

Соодонбеков Э.Т.

Руководитель отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований НЦО МЗ КР, к.м.н.

Шаимбетов Б.О.

Заместитель генерального директора НЦО МЗ КР по науке, д.м.н., профессор


Медицинские рецензенты внутренние:


Аралбаев Рахат Туралыевич

Заведующий отделением радиационной онкологии, радиационный онколог, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР

Абдылдаев Турусбек Алдагандаевич

Заведующий отделением химиотерапии, врач химиотерапевт, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР

Анкудинова Светлана Александровна

Заведующая диагностического отделения, врач эндоскопист, д.м.н., профессор, НЦО МЗ КР


Медицинские рецензенты внешние:


Чу Руфь

Врач акушер-гинеколог, международный консультант, Институт научных технологий и языков

Камбаралиева Бактыгуль

Клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств ОДМ РЦРЗиИТ, директор медицинских программ проекта «СитиХоупИнтернешнл»


Методологическая поддержка:


Барыктабасова Бермет

Консультант по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, кандидат медицинских наук, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики


ДЕКЛАРАЦИЯ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме об отсутствии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности (платные консультации, лекции, выступления, исследовательские гранты, продажа или реклама препаратов) или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями и другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики рака шейки матки. В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев и рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом оценки качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА
Учитывая высокую распространенность рака шейки матки во всем мире, в настоящее время ведется активный поиск новых методов профилактики, диагностики и лечения. Внедряются новые медицинские технологии лечения, и активно изучается их эффективность, что подтверждается огромным количеством публикаций и быстрым обновлением имеющейся литературы.

Для оценки предшествующего опыта по данному вопросу был проведен поиск существующих клинических руководств по раку шейки матки.

Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах клинических руководств «онкология»:


  • eMedicine - www.emedicine.com

  • Medscape - www.medscape.com.

  • Medical Matrix – www.medmatrix\org\index.asp

  • ScHARR Netting the Evidence – www.shef.ac.uk

  • Medical World Search – www.mwsearch.com

  • US National Guideline Clearinghouse (NGC) – www.guideline.gov

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – www.cdc.gov

  • Institute of Clinical Systems Improvement (ICSI) – www.icsi.org

  • American Medical Association – www.ama-assn.org

  • Canadian Medical Association (CMA) – www.mdm.ca

  • National Institute for Clinical Excellence (NICE) – www.nice.org.uk

  • Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge (SEEK) – www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm

  • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – www.sign.ac.uk

  • German Guideline Information Service – www.leitlinen.de

  • Australian National Health and Medical Research Council – www.health.gov.au

  • New Zealand Guidelines Group – www.nzgg.org.nz

  • Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины – www.osdm.org

  • Кохрановскаябиблиотека – www.cochrane.org

  • American College of Oncology – www.asco.org

  • National Cancer Institute – www.cancer.gov.org

В результате поиска были найдены 7 полнотекстовых документов (клинические руководства) по ведению пациентов с предраковыми заболеваниями шейки матки и раком шейки матки.



Далее нами был проведен критический анализ и оценено качество всех клинических руководств, имеющихся рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, посвященных профилактике, диагностике и лечению рака шейки матки.

ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРЫ
Материал представлен в клиническом руководстве с учетом следующих соображений и ряда взаимосвязанных обстоятельств:

  • Все рекомендации, касающиеся тех или иных вмешательств, сделаны на основании серьезных научных доказательств.

  • Комплексная борьба против рака шейки матки должна проводиться в рамках соответствующей национальной программы.

  • Существующие службы здравоохранения, занимающиеся вопросами гендерного и репродуктивного здоровья должны объединиться в борьбе против рака шейки матки.

  • Скрининг и раннее выявление рака шейки матки приведут к снижению заболеваемости и смертности от него только тогда, когда будут сопровождаться постоянным дальнейшим наблюдением и лечением всех женщин, у которых были выявлены предраковые и преинвазивные изменения шейки матки.

  • Необходимые условия в борьбе против рака шейки матки:

  • наличие национальной политики и национальных проектов борьбы с раком шейки матки, имеющих политическую, финансовую и техническую поддержку;

  • наличие программы санитарного просвещения и поддержки профилактических мероприятий в свете национальной программы;

  • наличие достаточной осведомленности населения, медицинских работников и политического руководства о проблеме рака шейки матки;

  • наличие обученного медицинского персонала (врачей диагностических структур, хирургов, онкологов, радиационных онкологов, медицинских физиков, инженеров, техников-лаборантов, медицинских сестер);

  • наличие скрининга систематического, а не конъюнктурного характера, с охватом наибольшего возможного числа женщин целевой группы;

  • наличие современного диагностического и терапевтического оборудования, и инженерно-технического персонала для обслуживания данного оборудования;

  • наличие действующей системы направления пациентов и взаимосвязи, в том числе современной электронной системы взаимосвязи, между медицинскими работниками всех регионов республики, между разными службами и уровнями системы здравоохранения и организациями местного самоуправления;

  • наличие менеджмента для соответствующего поощрения представителями властных структур медицинских работников за хорошую проделанную работу в борьбе против рака шейки матки, принимающих решения на региональном и национальном уровнях;

  • наличие информационной системы текущего контроля качества работы.


ВОЗМОЖНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ
Данное руководство основано на современных стандартах оказания медицинской помощи при раке шейки матки. Учитывая социально-экономическое положение в Кыргызской Республике на настоящий момент, отдельные рекомендации возможны для внедрения только после принятия соответствующих организационных мероприятий по закупке современного медицинского оборудования, лабораторного оборудования, реактивов для проведения анализов и необходимых медикаментов. Однако многие из этих рекомендаций могут быть внедрены без промедления и не требуют больших инвестиций. Несмотря на то, что следует и далее направлять все усилия на обеспечение современных стандартов предоставления комплексной медицинской помощи, внимание на начальном этапе следует сфокусировать на возможностях быстрого улучшения качества отдельных компонентов медицинской помощи, что действительно реально достижимо и может спасти жизни. Необходимо использовать малозатратные возможности, оптимально использовать имеющиеся ресурсы.

Внедрение данного руководства будет способствовать своевременной диагностике рака шейки матки, оказанию правильной медицинской помощи на первичном и вторичном уровнях здравоохранения, оказанию необходимой специализированной медицинской помощи на третичном уровне здравоохранения. В результате чего снизится частота возможных осложнений и неблагоприятных исходов (рецидив заболевания, метастазы заболевания, смерть). Это в свою очередь позволит уменьшить финансовые затраты на лечение и реабилитацию данного контингента больных, уменьшить частоту инвалидизации женского населения, так как рак шейки матки часто поражает женщин в детородном и трудоспособном возрасте.


УРОВНИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Первичный уровень

Это учреждения здравоохранения для оказания первичной медицинской помощи – фельдшерско-акушерские пункты, медицинские пункты, сельские больницы, группы семейных врачей. В них работают фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, врачи общей практики, семейные врачи, иногда врачи других специальностей: терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи. Они могут привлекаться к санитарному просвещению населения по проблеме рака шейки матки; объяснять женщинам необходимость участия в программах борьбы с раком шейки матки; проводить скрининг рака шейки матки и наблюдать за женщинами, при необходимости направлять их в медицинские учреждения более высоких уровней системы здравоохранения. Помогают пациентам получать необходимую медицинскую помощь; наблюдают за женщинами, получившими лечение в медицинских учреждениях других уровней системы здравоохранения, могут оказать паллиативную помощь, в том числе, и на дому.



Вторичный уровень

Это учреждения здравоохранения для оказания врачебной медицинской помощи – городские и районные поликлиники, или больницы общего профиля, частные клиники. В них работают фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, фармацевты, лаборанты, врачи общей практики, врачи гинекологи, лаборанты-цитологи, врачи-гистологи. Они проводят ряд диагностических и лечебных процедур, проводят цитологическое и гистологическое исследование, оказывают терапевтическую, педиатрическую, акушерскую, хирургическую (в ограниченном объеме) медицинскую помощь и направляют больных в медицинские учреждения более низких или высоких уровней системы здравоохранения.


Третичный уровень

Учреждения здравоохранения для оказания специализированной медицинской помощи – центральные или многопрофильные больницы, национальные медицинские центры, институты, где представлены наиболее совершенные диагностические и консультативные лабораторные службы, возможно проведение гистологического и цитологического исследований, лучевой диагностики. Штат учреждений здравоохранения третичного уровня включает гинекологов, онкологов, лучевых терапевтов, которые оказывают специализированную медицинскую помощь больным при инвазивных формах рака шейки матки, хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию, в том числе и на поздних стадиях заболевания, и при необходимости направляют больных обратно в медицинские учреждения более низких уровней системы здравоохранения.


КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Класс I

Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение являются эффективными и полезными (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно, и должно быть назначено/проведено: польза от вмешательства значительно превышает риск от него).



Класс II

Состояния, для которых существуют спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры или лечения.



Класс IIa: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть проведено/назначено: польза превышает риск).

Класс IIb: эффективность/полезность процедуры плохо изучена, накоплено недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство, возможно, будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза превышает риск или равна ему).

Класс III

Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным и в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск превышает пользу).


УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
А – Данные получены из высококачественного мета-анализа, систематических обзоров, многоцентровых, рандомизированных клинических исследований с вовлечением большого количества пациентов.

В – Данные получены из ограниченного количества рандомизированных клинических исследований, с вовлечением небольшого числа пациентов, или из тщательного анализа нерандомизированных клинических исследований.

С – Данные получены из консенсусов, исследований случай-контроль или стандартов лечения.

D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ВПГ-2

ВПЧ


ДЛТ

ИППП


КР

ЛТ

МЗ КР



МРТ

НЦО


ОМ

ОМС


РАТ

РВТ


РШМ

СЛТ


СОД

УЗИ


ХТ

ЦИН



-

-

-



-

-

-



-

-

-



-

-

-



-

-

-



-

-

-



-


вирус простого герпеса 2-го типа

вирус папилломы человека

дистанционная лучевая терапия

инфекции, передающиеся половым путем

клиническое руководство

лучевая терапия

министерство здравоохранения Кыргызской Республики

магнитно-резонансная томография

национальный центр онкологии

опухолевый маркер

обязательное медицинское страхование

радикальная абдоминальная трахелэктомия

радикальная влагалищная трахелэктомия

рак шейки матки

сочетанная лучевая терапия

суммарная очаговая доза

ультразвуковое исследование

химиотерапия

цервикальная интраэпителиальная неоплазия



ВВЕДЕНИЕ
Разработка данного клинического руководства (КР) по раку шейки матки (РШМ) для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики проведена с целью стандартизации процессов оказания медицинской помощи при раке шейки матки, основанных на принципах доказательной медицины.

КР предназначено для того, чтобы:

- помочь врачу внедрять в клиническую практику стандарты диагностики и лечения, основанные на современных строгих научных данных;

- облегчить процесс принятия решений врачом;

- служить основой для оценки профессионального уровня и качества работы медицинского работника;

- служить обоснованием администраторам здравоохранения, государственным чиновникам для адекватного выделения средств на здравоохранение в целом, и на борьбу с раком шейки матки в частности.

Процесс составления КР включает следующее:


  • Организация процесса составления КР

  • Выбор темы КР

  • Формирование группы составителей КР

  • Систематический обзор литературы

  • Составление текста КР

  • Консультации и внешнее рецензирование КР

  • Представление и распространение КР

  • Внедрение в практику

  • Аудит и обновление

КР по диагностике и лечению РШМ разработано по результатам систематизированного поиска и критической оценки информации в специальной литературе, с фокусированием данных на исходах наиболее важных для пациентов.

Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности по стандартной шкале, с использованием определенных критериев. Рейтинг качества и тип построения исследования явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства.

КР основывается на наилучших из имеющихся доказательств и включает указания по уровню предлагаемых рекомендаций, при разработке КР были привлечены все заинтересованные стороны в обсуждение достоверности и применимости руководства на различных этапах оказания медицинской помощи, включая представителей семейных врачей, врачей скорой медицинской помощи, стационаров, а также организаторов и менеджеров здравоохранения.

Содержание данного руководства соответствует имеющимся на момент разработки данным доказательной медицины, в тоже время авторы учитывали существующие организационные, технические, социальные и другие условия Кыргызской Республики.


  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка