Protocolo de manejo y derivacion pacientes con cardiopatia coronaria




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PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACION

PACIENTES CON CARDIOPATIA CORONARIA
Subdepartamento de Integración de la Red Asistencial

DIRECCIÓN SERVICIO DE SALUD COQUIMBO

Edición : 1


Fecha : 2011


Página : de


Vigencia: Marzo 2012






SERVICIO DE SALUD COQUIMBO

CARDIOPATIA CORONARIA

PROTOCOLO DE MANEJO EN ESTABLECIMIENTOS DE MENOR COMPLEJIDAD Y DERIVACION A NIVEL ESPECIALIDAD


SUBDIRECCION GESTION SISTENCIAL

AÑO 2012



1.- Objetivos.-
1.1.- Determinar los criterios de manejo de los pacientes portadores de una cardiopatía

coronaria en el nivel primario de atención

1.2.- Establecer criterios de derivación estándar hacia el nivel de especialidad , a fin de

mejorar la pertinencia de la derivación a las especialidades de Medicina Interna o

Cardiología
2.- Alcance .-
2.1.- Centros de Salud Familiar

2.2.- Centros de Salud Urbanos y Rurales

2.3.- Hospitales de Baja y Mediana Complejidad

2.4.- Postas de Salud Rural

2.5.- Servicios de Atención Primaria de Urgencia

2.6.- Unidades de Emergencia Hospitalaria


3.- Documentación de Referencia .-
3.1.- Mapa de derivación.-



Origen

Establecimiento de destino

Especialidad

Provincia Elqui Norte ( * )

Hospital La Serena

Cardiología

Provincia Elqui Sur ( ** )

Hospital Coquimbo

Medicina Interna

Provincia Limarí

Hospital Ovalle

Medicina Interna

Provincia Choapa

Hospital Illapel

Medicina Interna

( * ) : Comunas Paihuano, Vicuña, la Higuera, La Serena

( ** ) : Comunas Coquimbo y Andacollo


4.- Responsables de la ejecución.-
4.1.- Médicos de Atención Primaria Municipal

4.2.- Médicos de SAPUs

4.3.- Médicos en Etapa de Destinación y Formación

4.4.- Comités de Gestión de Oferta y Demanda de nivel primario y secundario

4.5.- Médicos especialistas

4.6.- Médicos de Unidades de Emergencia Hospitalaria



5.- Distribución.-
5.1.- Box de Atención Médica

5.2.- Box de Atención Médica de SAPUs y UEH

5.3.- Oficina de Comités de Gestión
6.- Responsabilidad del encargado:
6.1.- Implementación del protocolo

6.2.- Difusión

6.3.- Evaluaciones periódicas

6.4.- Proposición de medidas correctivas en caso de necesidad, etc.


7.- Contenidos Específicos del Protocolo .-
7.1.- Definición.-

Se denomina cardiopatía coronaria a las alteraciones cardíacas secundarias a

trastornos de circulación coronaria . Es u7na afección de etiología diversa, caracterizada

por el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.

Tiene varias causas, siendo la más frecuente la ateroesclerosis coronaria, cuyas

principales manifestaciones clínicas son:



La lesión ateroesclerótica característica es el ateroma, cuya formación se relaciona con la penetración y acumulación endotelial de colesterol facilitado por el daño a la íntima arterial producido por factores de riesgo .

7.2.- Epidemiología.-

  • La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en Chile, pasando de cifras de 18,4 % en 1955 a 27,4 % en la actualidad


7.3.- Factores de Riesgo Coronario.-

  • Sexo masculino o mujer en etapa postmenopáusica

  • Edad > 55 a 60 años

  • Hipertensión arterial

  • Hipercolesterolemia

  • Tabaquismo

  • Diabetes Mellitus

  • Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria

  • Enfermedad vascular arterial periférica

  • Adicionalmente, ciertos rasgos de personalidad, el sedentarismo y la obesidad , son también factores de riesgo, aunque generalmente están relacionados con los factores primeramente enunciados


7.4.-Cuadro clínico.-
La enfermedad se presenta con una enorme variedad de cuadros clínicos, que abarcan

desde la muerte súbita hasta la insuficiencia cardíaca post infarto al miocardio.



Estables.-

  • Angina crónica


Inestables.-

  • Angina inestable

  • Infarto del miocardio

  • Infarto no completado o no Q


ATEROESCLEROSIS CORONARIA




PLACA ESTABLE

ACCIDENTE POR PLACA




  • MUERTE SUBITA

  • ANGINA INESTABLE

  • INFARTO CON SUPRADESNIVEL

  • INFARTO SIN SUPRADESNIVEL


Fase asintomática

ANGINA CRONICA

7.4.1.- Semiología.-
Para reconocer un dolor toráxico de origen coronario debe considerar:
- Localización

- Carácter

- Irradiación

- Desencadenante

- Duración

- Sintomas asociados

- Factores que lo alivian

- Equivalentes anginosos
Angor estable.-
Dolor precordial opresivo:
1.- Desencadenado por esfuerzo o stress emocional

2.- Duración breve, de 2 a 5 minutos

3.-Se alivia con reposo o nitratos

4.-Localización generalmente retroesternal, localizado entre el ombligo y la mandibula

5.-Irradiado a brazo izquierdo, mandíbula o cuello

6.-Ausencia de otras causas de dolor toráxico




La angina se considera típica si se cumplen los 3 primeros criterios o están presentes 4 de los 6 criterios precedentes


Si la angina es típica, pero de comienzo en reposo, o de reciente comienzo ( menos de 2 meses ) y dura más de 20 minutos, debe considerarse como posible Sindrome Coronario Agudo.





Los siguientes síntomas no sugieren enfermedad coronaria:

  • Dolor con tope inspiratorio

  • Dolor localizable

  • Dolor reproducible a la palpación

  • Episodios de dolor con pocos pocos segundos de duración

  • Dolor irradiado a las extremidades inferiores


B.- Exámen físico.-


  • Generalmente exámen físico normal

  • Presencia habitual de 4to ruido o soplo de insuficiencia mitral transitorio

  • Buscar la presencia de factores agravantes:

    • hipertensión arterial

    • anemia

    • xanelasmas

    • hiper e hipotirodismo

  • Buscar otras causas de angina:

    • estenosis aortica

    • miocardiopatía hipertrófica

    • hipertensión pulmonar

    • la presencia de factores agravantes

  • Buscar signos de enfermedad vascular de otros territorios

  • Descartar la presencia de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca


7.4.2.- Cuadro clínico Sindrome coronario agudo.-

En este grupo se reúnen los cuadros clínicos inestables, que se caracterizan por

tener un mayor riesgo vital y de compromiso isquémico miocárdico. El sustrato

anatómico habitual es la enfermedad coronaria, complicada por un accidente de

placa o agravada por factores vasoespásticos.

Angina inestable.-

Condición en la cual el flujo coronario es insuficiente para asegurar el requerimiento

metabólico del miocardio en reposo, pero es insuficiente para prevenir el infarto.

:
A.- Semiología Angina de reposo.-



  • Angor de reciente comienzo ( < 2 meses )

  • Dolor anginosos crónico con episodio actual al mínimo esfuerzo ( Angina progresiva )

  • Dolor anginosos crónico con episodio actual de reposo

  • Angina variable, desencadenada por estímulos emocionales , físicos y / o ambientales

  • Angina “ in crescendo”

  • Episodio anginosos después de “ periodo libre de angina “, ya sea en un paciente con antecedentes de un infarto antiguo o anginosos crónico que ha pasado por un periodo libre de síntomas o paciente previamente revascularizado

  • A diferencia de la angina estable, se presenta sin estricta relación con los esfuerzos o frente a esfuerzos mínimos

  • Es más prolongado que la angina estable

  • Con frecuencia es de inicio reciente y de evolución rápidamente progresiva

  • Puede complicar la evolución de un paciente con una angina crónica estable.

  • Se incluyen el dolor anginoso post infarto o los infartos no Q

  • EKG con onda T negativa o infradesnivel del segmento ST.

  • Factores de riesgo acumulativos


Las siguientes son manifestaciones atípicas, pero sospechosas de Sindrome

coronario Agudo:

  • Sincope:

    • Debilidad o fatiga ce causa no clara

    • Dificultad respiratoria o disnea

    • Palpitaciones o taquicardia

    • Sudoración fría, naúseas y / o vómitos


B.- Criterios diagnósticos.-


La angina inestable es una situación clínica grave y debe derivarse a la Unidad de Emergencia Hospitalaria para su manejo. El 25 a 40 % cursa con Infarto al Miocardio y su mortalidad a corto plazo es de un 10 a 15 % .

El diagnóstico es clínico , independiente de Electrocardiografía Normal

C.- Diagnóstico diferencial.-

  • Debe diferenciarse del infarto agudo al miocardio, del que se diferencia principalmente porque no hay evidencias de necrosis significativa


D.- Exámenes básicos en APS para derivación a especialidad.-.-

  • Estudio de factores agravantes y de riesgo:

    • anemia

    • dislipidemias

    • diabetes

    • insuficiencia renal

    • alteraciones tiroídeas

  • Electrocardiografía.-

EKG de reposo, que en la mayoría de los pacientes con angina estable es normal o con mínimas alteraciones ( enviar trazado)

  • Rx tórax.-

Sirve para apreciar el tamaño del corazón y de la aorta toráxico y para evaluar elementos de insuficiencia cardiaca . No muestra signos coronarios
E.- Electrocardiografía.-

  • Electrocardiograma positivo.-

    • Presencia de elementos de isquemia y / o lesión en el momento del examen

    • Manifestaciones eléctricas de isquemia variables

    • Ante la duda es recomendable tomar EKG seriados y comparar su relación con la fluctuación de los síntomas




  • Electrocardiograma dudoso o de difícil interpretación.-

    • Bloqueo de rama o alteraciones de la repolarización que pueden ser por

sobrecarga o no clásicamente isquémicos. Evaluar el contexto clínico de los

factores de riesgo.



- Si existen factores de riesgo cardiovascular, derivar para hospitalización



  • Electrocardiograma normal.-

    • Pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria , en ciclo menstrual, individuos jóvenes, físicamente activos y sin factores de riesgo. Este paciente debe ser derivado para evaluación cardiológica ambulatoria

    • Pacientes con una clínica muy sospechosa o compatible con el diagnóstico de angina y / o factores de riesgo positivo.

Derivar para completar estudio en forma prioritaria
7.5.-Prevención de la cardiopatía coronaria.-

  • Fomento estilo de vida saludable

  • Abordaje de los factores de riesgo:

    • Tabaquismo

    • Hipertensión arterial

    • Diabetes

    • Dislipidemia

    • Historia familiar de cardiopatía coronaria

    • Sedentarismo

    • Obesidad

    • Enfermedad renal crónica

    • Accidente cerebrovascular

    • Stress

  • Empleo de terapia farmacológica ( aspirina en dosis de 100 mg al día)

  • Mantener compensados a los pacientes con los parámetros exigidos en el programa de salud cardiovascular

  • Fomento estilo de vida saludable

  • Educación sobre no suspender abruptamente los medicamentos indicados

  • Especial atención en los grupos de hombres de 40 años y las mujeres en período de menopausia


7.6.- Manejo en APS.-

  • Reposo según intensidad de los síntomas

  • Dieta según corresponda

  • Medidas generales según factores de riesgo presentes


¿Cómo tratar la Angina estable?
Objetivos.-



  1. Evitar la progresión de la aetroesclerosis, lo cual mejora el pron´sotico

  2. Disminuir la presencia de síntomas, lo que mejora la calidad de vida


Bases del tratamiento de la Angina estable.-


  1. Control de los factores de riesgo.-




    • Modificar hábitos de vida

1.- Dejar de fumar reduce en un 50 % la mortalidad al año y se iguala a la de los

no fumadores a los 5 – 10 años



2.- Control de la dislipidemia. Regresión de las placas, estabilización de

“lesiones vulnerables” y disminución de la mortalidad.

Mantener Colesterol total < 200 y LDL < 100

3.- Tratamiento de la HTA

4.- Control estricto de la Glicemia

5.- Estilo de vida: Ejercicio físico suave ( evitar esfuerzos físicos intensos ),

reposo tras las comidas, reposo nocturno de 8 horas, adecuada actividad

laboral ( es posible si no produce angina )

6.- Tratar factores desencadenantes.- Arritmias, anemia, hipoxia


  1. Tratamiento anginosos en caso de existir síntomas

Solo los betaabloqueadores han demostrado disminución de la mortalidad en pacientes con miocardiopatía isquémica y disfunción


  1. Tratamiento vasculoprotector ( preventivo)

Tratamiento antiagregante; obligada la administración de aspirina ( 200 mg ) a todos los pacientes.


  1. Revascularización miocárdica



Terapia medicamentosa.-


  • Mantener compensados a los pacientes con los parámetros exigidos en el programa de salud cardiovascular

  • Educación sobre no suspender abruptamente los medicamentos indicados


NITRATOS

BATABLOQUEADORES

ANTAGONISTAS CALCIO

Cuando la función ventricular está disminuída

En pacientes con infarto previo, HTA, disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, o bien taquiarritmias supraventriculares

Cuando los betabloqueadores están contraindicados o no se toleran.

Evitar tras el IAM si presentan insuficiencia cardiaca, administrar Amlodipino con precaución





8.- Criterios de Referencia a la especialidad.-
8.1.- Derivación de Urgencia .-

  • Síndrome coronario inestable

  • Pacientes con muerte súbita recuperado

  • Frente a dolor precordial considerar la probabilidad isquémica miocárdica, si el paciente tienen 2 o más factores de riesgo asociados:

    • Varón mayor de 45 años o mujer mayor de 55 años

    • Hipertensión arterial

    • Diabetes mellitus

    • Dislipidemia

    • Tabaquismo

    • Antecedentes familiares jóvenes con cardiopatía coronaria conocida

    • Obesidad

Frente a dolor precordial, un EKG normal en el momento del dolor indica baja probabilidad que el dolor sea de origen coronario. Mayor valor tiene EKG normales seriados o no evolutivos ( 2 o más )



8.2.- Derivación a nivel especialidad ambulatorio.-

Requisito: Derivar con electrocardiograma ( trazado )


  • Aparición de angina, cambios en el umbral o patrón, aumento de frecuencia o intensidad

  • Disminución de la capacidad funcional, intolerancia al esfuerzo, disnea

  • Aparición de Ortopnea y disnea paroxística nocturna

  • Sincope sobretodo de esfuerzo y súbito

  • Angina crónica estable típica

  • Angina atípica en hombre con factor de riesgo coronario o síntomas persistentes

  • Hombres mayores de 45 años y que tengan 3 o mas factores de riesgo , aun en ausencia de síntomas, especialmente si entre los factores está la diabetes

  • Mujer mayor de 60 años , que tenga 3 o mas factores de riesgo, aun si los síntomas son atípicos , o existe marcada tendencia familiar de enfermedad coronaria

  • Pacientes con historia de infarto o hallazgo eléctrico de infarto aun en ausencia de síntomas actuales

  • Pacientes sometidos a revascularización en que haya recurrencia de síntomas


9.- FLUJOGRAMA DE DERIVACION ENFERMEDAD CORONARIA.-


SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA







ANGINA INESTABLE

ANGINA ESTABLE



Inicio medidas grles.-

-Reposo absoluto

semisentado

-Monutorización EKG

-Control pr.art c/15

min

Via venosa

Oxigenoterapia 35 %

Farmacoterapia.-

-Aspirina 500 mg?

-Trinitina sublingual

0,6 mg




EKG DIFERIDO

EKG DE URGENCIAn ( opcional)







NO



EXAMENES DE LABORATORIO

SIFSKNT



Hemo-grama



Gli-ce-mia

P lipidico

H b

Glic


Pr tiroi-deas

Fun-cion renal









DERIVE A ESPECIALIDAD DIFERIDO

DERIVE A UNIDAD DE EMERGENCIA HOSPITALARIA


10.-Contrareferencia.-

Serán contrareferidos los pacientes en las siguientes situaciones:



  • Pacientes donde se descarte enfermedad coronaria significativa por alguno de los métodos de provocación conocidos

  • Pacientes en que se demuestra isquemia a altas cargas y que quedan asintomáticos bajo terapia , quedando con controles cada 2 años en el nivel especialidad

  • Pacientes sometidos a algún método de revascularización en forma exitosas y que queden asintomáticos o con mínimos síntomas, requiriendo controles anuales en el nivel de especialidad

11.- Bibliografía.-


    • Apuntes de Cardiología Clínica . Escuela de medicina Pontificie Universidad Católica

    • Manejo pacientes con dolor toraxico en UEH

    • Normas Clínicas del Servicio de Medicina Hospital San Pablo Coquimbo. Año 2002



Anexo 1

DATOS BASICOS DERIVACION A SERVICIOS DE URGENCIA

Información general.-

    • Nombre médico tratante

    • Establecimiento de origen

    • Nombre paciente

    • Sexo paciente

    • Edad del paciente


Datos clínicos del dolor.-

    • Esfuerzo o reposo

    • Duración máxima

    • Tiempo desde el inicio


Factores de riesgo cardiovasculares.-

    • Diabetes mellitus

    • Hipertensión arterial

    • Hiperlipidemia

    • Tabaquismo

    • Angina previa

    • Infarto agudo al miocardio previo

    • Angioplastía previa

    • By pass previo


Características EKG.-

    • Presencia de dolor

    • Sin alteraciones específicas

    • Elevación ST

    • Depresión ST

    • Inversión Onda T

    • Bloqueo rama izquierda




Elaborado por:

E.U. Patricia Bahamondes

Encargado Regional Referencia y Contrareferencia


Revisado y corregido por:

Dr Hugo Huerta Flores

Cardiólogo Servicio Medicina Hospital La Serena


Expuesto por:

Dr Hugo Huerta Flores

Cardiólogo Servicio Medicina Hospital La Serena


Aprobado por:

Dr. René Mora Olmos

Subdirector Gestión Asistencial

Dirección de Salud Coquimbo



Fecha: Diciembre 2011


Fecha: Diciembre 2011

Fecha: Marzo 2012

Fecha: Marzo 2012





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