Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации Москва – 2015 Утверждены на XIII международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»




старонка6/9
Дата канвертавання24.04.2016
Памер1.55 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Методика 1. Местно, наружно или через световод, импульсным или непрерывным НИЛИ. Класс рекомендаций I.

Таблица 24



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм (спектр)

440-445 (синий)

Последовательно

635 (красный)

890-904 (ИК)

Режим работы лазера

Непрерывный/импульсный



Мощность излучения на выходе световодного инструмента, мВт

2-10

В зависимости от возраста пациента и типа насадки

Импульсная мощность для ИК НИЛИ, Вт

5-15

В зависимости от возраста пациента

Импульсная мощность для красного спектра, Вт

5



Экспозиция на 1 зону, мин

0,5-1,5

Сначала НИЛИ на длине волны 635 нм (красный спектр), затем 890-904 нм (ИК-спектр) на эти же области наружно

Экспозиция на 1 зону, мин

2

635 нм (красный спектр)

Количество зон воздействия

1-2

Общее время воздействия не должно превышать 10 мин

Локализация

В область зева, эндоназально, эндоаурикулярно



Количество процедур на курс

10-12


Импульсное ИК НИЛИ при наружном освечивании эффективно в противорецидивном лечении больных полипозным ринисинуитом, способствует нормализации мукоцилиарного транспорта и уровня IgA, коррекции местного иммунитета. Лазерное освечивание снижает проницаемость сосудистых мембран, прекращается лейко- и лимфодиапедез, уменьшается число эозинофилов, происходит резорбция отёчной жидкости, приводящая к уменьшению объёма полипа [179].

Многолетний клинический опыт показал высокую эффективность комбинированной ЛТ: сначала НИЛИ с длиной волны 635 нм, мощность 1–5 мВт, экспозиция 0,5–1,5 мин эндоназально в каждую половину носа, затем импульсным ИК НИЛИ (890–904 нм), мощность 5-10 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 0,5–1 мин у больных вазомоторным ринитом [126]. Аналогичная методика используется и при лечения больных наружными отитами, только воздействие осуществляется эндоаурикулярно (красным НИЛИ) и в проекцию (импульсным ИК НИЛИ) [134]. При катамнестическом наблюдении установлено, что положительный эффект от комплексного лечения больных острым ринитом с комбинированным применением НИЛИ красного и инфракрасного диапазонов сохраняется в течение 6–12 мес., в то время, как при использовании только лазерного света ИК-спектра – 2–4 мес. [116]. ИК НИЛИ показано в лечении хронического тонзиллита, ангины и ран после тонзиллэктомии [19].

Максимальный эффект ЛТ при вазомоторном рините достигается к 10-му дню при использовании эндоназально непрерывного лазерного света красного спектра [32; 37; 232], но уже к 3-5 процедуре после наружного воздействия импульсным НИЛИ красного спектра (635 нм) [160; 161; 175]. Значительно выше эффективность импульсного красного НИЛИ по сравнению с ИК-спектром при лечении детей, больных хроническим аденоидитом [176].

ЛТ особенно эффективна при нейровегетативной форме вазомоторного ринита [11; 73].

При аллергическом рините рекомендуется комбинировать ЛТ с приёмом лекарственных препаратов. Показана эффективность препаратов кромоглициевой кислоты в сочетании с воздействием импульсным ИК НИЛИ эндоназально на область проекции верхнечелюстных (гайморовых) пазух и на ТА по 30 с; за одну процедуру не более чем на 3 пары ТА [190; 191]. При этом объём лекарственных препаратов, применяемых по поводу основного и сопутствующих заболеваний, сокращается в 2-3 раза [196].

Профилактический курс лазерной терапии каждые 4-6 мес. показан лицам, стра­дающим компенсированной и декомпенсированной формой хронического тонзиллита (при декомпенсации в виде рецидивов ангин), хроническим катаральным, атрофическим ринитом и фарингитом, вазомоторным ринитом, лицам, часто болеющим ОРВЗ, а также практически здоровым, у которых имеются нарушения функциональной способности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, при этом заболеваемость ангиной снижается в 1,6 раза [48].

По результатам РКИ высокого качества воздействие непрерывным НИЛИ УФ-спектра (длина волны 337 нм, плотность мощности 5 мВт/см2, экспозиция 10 мин) у больных хроническим тонзиллитом как непосредственно подавляет патогенную микрофлору, так и воздействует на иммунологическую реактивность организма. НИЛИ также стимулирует симпатический отдел ВНС и кору надпочечников. На фоне ЛТ подавляется воспалительная реакция и нормализуется морфологическая структура нёбных миндалин [79]. При комбинированном внутрилакунарном освечивании нёбных миндалин НИЛИ красного и УФ спектров у больных хроническим тонзиллитом снижается уровень сывороточного IgG, повышается уровень IgA и фагоцитарная активность нейтрофилов [205]. Методика воздействия НИЛИ УФ-спектра при заболеваниях ЛОР-органов представлена в таблице 25.


Методика 1а. Местно, через световод, непрерывным НИЛИ УФ-спектра. Класс рекомендаций I.

Таблица 25



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм, спектр

365-405 нм (УФ)

Последовательно

Режим работы лазера

Непрерывный



Мощность излучения на выходе световодного инструмента, мВт

5-10

В зависимости от возраста пациента и типа насадки

Экспозиция на 1 зону, мин

10



Количество зон воздействия

1-2



Локализация

В область зева, эндоназально, эндоаурикулярно



Количество процедур на курс

10-12


У детей с аллергическим ринитом (поллинозами) ЛТ проводят в период клинической ремиссии, за 2–3 нед. до периода цветения причинно-значимых растений, воздействуя на области непосредственного контакта с аллергенами и рефлексогенные зоны респираторного тракта больных [169]. В этот период можно подключать лазерную рефлексотерапию (всего проводится 2–3 курса): GI 4 (хэ гу), GI 11 (цюй чи), TR 5 (вай гуань), VB 20 (фэн чи), V 10 (тянь чжу), V 12 (фэн мэнь), F 3 (тай чун), VC 12 (чжун вань), VC 16 (чжун тин), Р 7 (ле цюе), VC 22 (тянь ту), VC 17 (шань чжун). Лечение заканчивается за 1-2 нед. до цветения [178].

Лазеропунктура эффективна при лечении пациентов с болезнью Меньера и нейросенсорной тугоухостью [236].

Зарубежные авторы в основном рекомендуют лазерную акупунктуру при различных формах ринита [252; 290; 325], также показано влияние на повышение иммунного ответа (нормализуются показатели IgA, IgG, IgM) и снижение уровня боли при хроническом тонзиллите [285].

Методика лазеропунктуры приведена в таблице 26.

Методика 2. Лазеропунктура. Класс рекомендаций IIb.

Таблица 26



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм (спектр)

635 (красный)



Режим работы лазера

Непрерывный



Мощность излучения, мВт

2-3

На выходе акупунктурной насадки

Экспозиция на 1 ТА, с

20-40



Количество зон воздействия

До 5



Локализация

На ТА



Методика

Контактная

Через акупунктурную насадку

Количество процедур на курс

10-12

Ежедневно

Проведено много РКИ по обоснованию методики ВЛОК при различных заблеваниях ЛОР-органов. Так, у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-3 мВт, экспозиция 10 мин) вызывает выраженное уменьшение воспаления миндалин и нарастание уровня иммуноглобулинов A, G, М в крови [36], при нейросенсорной тугоухости и болезни Меньера приводит к снижению показателей ПОЛ и повышению АОС, улучшению или стабилизации слуха [117].

ВЛОК (длина волны 635 нм, мощность 1-2 мВт, экспозиция 10-15 мин, на курс 10 процедур) и фототерапия у больных хроническим тонзиллитом, осложнённым пиелонефритом способствует восстановлению нормального биоценоза в тканях нёбных миндалин, повышению терапевтической эффективности до 88% по сравнению с медикаментозной терапией (59%), обеспечивая при этом стабильный и длительный период ремиссии у 86 % больных в течение года и у 14% больных – в течение 18 мес. Метод обладает выраженным антибактериальным эффектом, что проявляется уменьшением грамположительных стафилококков в области нёбных миндалин в 96,4% случаев, E.Coli – в 83,3% и Neisseria subflava – в 52,4% случаев, что способствует [17].

ВЛОК оказывает положительное влияние на содержание биогенных аминов и гепарина при лечении больных с кохлео-вестибулярной дисфункцией (болезнь Меньера и нейросенсорная тугоухость), снижается уровень гистамина, серотонина, катехоламинов, свободный гепарин увеличивается более чем в 2 раза, нормализуются основные гемореологические показатели (ФА, ФБ, ПТИ, ФАК, -липопротеиды, ИА, Ht, вязкость, СОЭ, pH, ВЕ, К+). У больных прекращаются приступы головокружения, улучшаются слух, уменьшается шум в ушах [131]. На фоне ВЛОК улучшаются показатели центральной гемодинамики, в частности, эффективно корректируется тонус мелких артерий [148].

Методика ВЛОК приведена в таблице

Методика 3. ВЛОК + ЛУФОК. Класс рекомендаций I.

Таблица 27



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм (спектр)

365-405 (УФ)

ЛУФОК

635 (красный)

ВЛОК

Режим работы лазера

Непрерывный



Мощность излучения, мВт

1,5-2

На выходе одноразового световода

Экспозиция, мин

3-5

ЛУФОК

10-20

ВЛОК

Локализация

Вена локтевая срединная (v. mediana cubiti)



Методика

Внутривенно

Через одноразовый стерильный световод

Количество процедур на курс

10-12

Ежедневно, чередуя через день ЛУФОК и ВЛОК

Максимальный противовоспалительный и иммуностимулирующий эффекты ЛТ у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита формируются при комбинированном воздействии НИЛИ на нёбные миндалины и НЛОК импульсным ИК НИЛИ (по 2 мин на одну область). Достигнутый результат сохраняется в течение 1,5 лет после курса ЛТ [36].

НЛОК и ВЛОК в область локтевой вены (длина волны 633 нм) показали близкую эффективность в комплексном лечении больных паратонзиллярным абсцессом [167].

Методика НЛОК приведена в таблице 28.


Методика 4. НЛОК. Класс рекомендаций IIa.

Таблица 28



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм (спектр)

635 (красный)



Режим работы лазера

Импульсный



Длительность светового импульса, нс

100-150



Мощность излучения, Вт

30-40

Матричный излучатель

Плотность мощности, Вт/см2

3-4

Площадь на поверхности 10 см2

Частота, Гц

80



Экспозиция на 1 зону, мин

2-5



Количество зон воздействия

2

Симметрично

Локализация

На проекцию крупных кровеносных сосудов, близлежащих к очагу поражения



Методика

Контактная

Через прозрачную насадку

Количество процедур на курс

8-10

Ежедневно

РКИ показало, что после комплексного лечения ЛТ и вакуумного массажа у 95% больных со снижением слуха через 6 мес. наблюдения выявлен прирост слуха от 20,1±1,2 до 41,3±2,5 дБ (р<0,05). При этом улучшилось субъективное состояние больных, у них нормализовалось церебральное кровообращение. Больные хорошо переносили лечение, обострений сопутствующих заболеваний не было, а ремиссия сохранялась в течение 14 мес. В контрольной группе больных было так же достигнуто улучшение состояния, но прирост слуха составил только 16,1±2,4 дБ в эти же сроки, а ремиссия сохранялась в течение 10-12 мес., причём у 22% этих больных она была неустойчивой [119; 221].

Методика представлена в таблице 29.

Методика 5. Лазерно-вакуумный массаж. Класс рекомендаций IIb.

Таблица 29



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм (спектр)

890-904 (ИК)



Режим работы лазера

Импульсный



Длительность светового импульса, нс

100-150



Мощность излучения, Вт

5-10



Частота, Гц

80-1000



Разрежение, кПа

5-10



Время процедуры, мин

7-10



Количество зон воздействия

2

Симметрично

Локализация

В точках выхода I-й и II-й ветвей тройничного нерва; в проекции VI шейного позвонка паравертебрально в проекции дуги лимфатических стволов, в зоне проекции позвоночной артерии в проекции подзатылочного треугольника и в проекции выхода большого затылочного нерва над трапеци­евидной мышцей; со стороны поражения – в области ушной раковины, околоушных мышц и височной мышцы



Методика

Контактная, стабильная



Количество процедур на курс

8-10

Ежедневно

В комплексном лечении фарингомикоза эффективно применять лазерофорез противогрибковых препаратов. НИЛИ усиливает действие лекарственных средств и оказывает патогенетическое влияние на слизистую оболочку глотки [8]. Лазерофорез биологически активных препаратов эффективен при лечении больных хроническим неспецифическим тонзиллитом [10].

Обоснованием к выбору фармпрепарата для лазерофореза являются клинико-микробиологические и цитологические данные. Рекомендованы при наличии бактериальных штаммов ГР(+), ГР(-) устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам – фурагин; при смешанной флоре, осложнённых случаях, невозможности подбора адекватного антибиотика – хлоргексидин; при выраженном отёчном синдроме и затруднённом дыхании – мочевина; при аллергическом компоненте, высоком эозинофилезе, связанного с лямблиозом – метронидозол; при вялотекущих процессах, при ослабленном иммунитете – прополис; при сопутствующих поллинозах, круглогодичных аллергических риносинуситах – гидрокортизон; при сопутствующих атрофических риносинуситах, вялотекущем воспалительном процессе – мексидол [239].

Параметры НИЛИ при методике лазерофореза представлены в таблице 30.



Методика 6. Лазерофорез. Класс рекомендаций IIb.

Таблица 30



Параметр

Значение

Примечание

Длина волны лазерного света, нм (спектр)

780-785 (ИК) или 890-904 (ИК)



Режим работы лазера

Непрерывный или импульсный



Длительность светового импульса для импульсного режима, нс

100-150



Мощность излучения для непрерывного режима, мВт

40-50



Мощность излучения для импульсного режима, Вт

15-20



Плотность мощности, мВт/см2

20-25



Плотность мощности, Вт/см2

7-12



Частота для импульсного режима, Гц

80



Экспозиция на 1 зону, мин

1-2



Количество зон воздействия

1-2



Локализация

На область поражения



Методика

Контактная/дистантная

Через насадку

Количество процедур на курс

5-6

Ежедневно

Таким образом, анализ результатов РКИ, посвященных применению различных методик ЛТ при лечении заболеваний ЛОР-органов, позволяет сделать вывод о достаточно высоком уровне убедительности доказательств эффективности НИЛИ, в большей степени в комплексе с медикаментозной терапией.


ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Большинство исследователей и клиницистов отмечают, что наиболее эффективно комбинировать разные методы ЛТ, а также сочетать их с другими методами физиотерапии [22; 23; 57; 60; 64; 90]. В частности, достаточно распространено в хирургической практике комбинирование КВЧ и лазерного излучения [155; 166].

В ходе РКИ было показано, что МЛТ (импульсное ИК НИЛИ, длина волны 890 нм, мощность 10-15 Вт, частота 80 Гц, экспозиция 2 мин, магнитная индукция 25 мТл) в комплексном лечении больных осложнёнными формами рожи эффективно активизирует транскапиллярный обмен в области раны, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла поражённой области за счёт повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что в целом обеспечивает эффективность нутритивного кровотока [22]. Местное воздействие эффективно сочетать с ВЛОК (635 нм) [60].

Сочетанное применение наночастиц меди и ЛТ местно (длина волны 635 нм, импульсный режим, матричный излучатель, частота 80 Гц, плотность мощности 4-5 Вт/см2, экспозиция 2 мин) при хирургическом лечении инфицированных ожоговых ран кожи позволяет ускорить купирование инфекционно-воспалительного процесса в ране на 6,2 ± 0,5 суток, появление грануляций и эпителизацию раны, которая отмечена к 11,8 ± 1,0 суткам лечения [64].

Воздействие ИК НИЛИ местно при восстановительном лечении гнойных ран мягких тканей челюстно-лицевой области по данным клинических, морфологических, и патофизиологических исследований превосходит традиционные методы лечения [192].

Многочисленные зарубежные исследования показывают, что местное воздействие НИЛИ различных спектров после оперативного вмешательства достоверно позволяет снизить боль, повысить качество заживления ран, оказывает противовоспалительное действие, усиливает микроциркуляцию, но чаще всего используются красное непрерывное НИЛИ (635 нм) и импульсное ИК НИЛИ (904 нм) [277; 288; 301; 305; 307; 308; 311; 327; 342; 348]. Также рекомендуется сочетать ВЛОК (635 нм) и местное воздействие на раны различного происхождения [320].

Разработана эффективная методика санации пролежней, зависящая от клинической формы и стадии их развития, путём последовательного местного воздействия красным и ИК НИЛИ, дающая увеличение скорости и процента эпителизации в 4,9 раза, и позволяющая добиться в течение 32 суток полного заживления пролежней в 49% случаев. При глубоких пролежнях в некротической, некротическо-воспалительной и воспалительно-регенеративной стадии такая методика позволяет получить заживление пролежней в 29,4% случаев. При поверхностных пролежнях в стадии первичной реакции, регенеративной и стадии рубцевания использование только красного непрерывного лазерного света способствует полному их заживлению в 57% случаев [219]. Методика представлена в таблице 31.

1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка