Нозологические единицы по классификации воз 2008




старонка2/6
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.65 Mb.
1   2   3   4   5   6

Критерии диагностики инициального поражения ЦНС


  • наличие 5 и более опухолевых клеток при цитологическом исследовании ликвора;

ликвор с примесью крови не рассматривается в качестве доказательства первичного

поражения ЦНС;

- туморозные образования в головном мозге или мозговых оболочках по

данным КТ/МРТ;

- парезы/параличи черепно-мозговых нервов даже при отсутствии опухолевых

клеток в ликворе и внутримозговых образований по данным КТ/МРТ.



  • поражение глаз и зрительных нервов

  • по показаниям - эзофагогастроскопия;

плевроцентез, лапароскопия
Консультации отолоринголога, офтальмолога, невропатолога;

гинеколога, других специалистов – по показаниям
Инструментальные методы исследования

  • ЭКГ, ЭХО-кардиография ;

  • рентгенография органов грудной клетки (2 проекции – прямая и правая боковая) - позволяет обнаружить увеличение тимуса и лимфоузлов средостения; наличие плеврита, очагов в легких и их локализацию;

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и таза, периферических лимфоузлов; осмотреть: печень, селезенку, почки, кишечник; мезентериальные, ретроперитонеальные и лимфоузлы ворот печени, селезенки, илеоцекального угла и малого таза. Пораженными считаются лимфатические узлы размером более 1 см в диаметре. УЗИ позволяет выявить опухоль, асцит, наличие очагов в печени, селезенке, состояние лимфатических узлов, яичек;

  • компьютерная рентгеновская томография (КТ) – обязательный метод визуализации для оценки состояния органов грудной клетки и брюшной полости (с двойным контрастированием) и малого таза, который дает объективную информацию о локализации и топографических характеристиках опухоли; позволяет объективно оценить инициальные размеры опухоли (объем, наибольшая величина), их изменений в процессе терапии и необходим для определения состояния ремиссии;

  • по показаниям - жалобы на боли, симптомы поражения ЦНС, больным при локализации опухоли в области головы, шеи –МРТ головного / спинного мозга;

  • при костных болях – R-графия, скеннирование костей с технецием 99, МРТ костей.

Интерпретация результатов УЗИ, КТ, МРТ и других специальных методик, должна

проводиться специалистами с педиатрической подготовкой.



Специальные методы исследования

Все инвазивные методики должны проводиться с обеспечением анестезии (седации), при тромбоцитопении использовать заместительную терапию для достижения показателя тромбоцитов ≥30 000/мкл).

При наличии опухолевых инфильтратов материалом для диагностического исследования, как правило, является опухолевая ткань, полученная в результате биопсии экстранодальных опухолевых образований или эксцизии лимфатического узла. При наличии специфического асцита, плеврита, лейкемического поражения костного мозга возможно установление диагноза на основании морфологического, иммунофенотипического и цитогенетического исследований опухолевых клеток биологических жидкостей без гистологического исследования.

При подозрении на лимфому необходимо оценить возможность установления диагноза на основании исследования костного мозга или выпота в брюшной или плевральной полостях без хирургического вмешательства. Данная тактика оправдана при тяжелом состоянии пациента, отсутствии периферической лимфаденопатии, необходимости проведения оперативного вмешательства для получения биопсийного материала при локализации опухоли в грудной и/или брюшной полости, забрюшинном пространстве или в полости малого таза.



В результате хирургической (эксцизионной) биопсии опухоли (лимфоузла) должно быть получено достаточное количество материала для проведения комплекса необходимых исследований, включая: цитологическое и гистологическое исследование отпечатков и биоптата опухоли с оценкой морфологии и иммуногисто-(цито-)химических характеристик, цито- и молекулярно-генетические анализы; часть материала оставить для возможных дополнительных исследований, обеспечить условия для их длительного хранения.

Биопсию проводят под общей анестезией, до начала противоопухолевой терапии за исключением жизнеугрожающих ситуаций вследствие синдрома сдавления; хирургическое вмешательство должно быть максимально щадящим; материал немедленно доставить в патологоанатомическую лабораторию с соблюдением условий, определенных патологом;

желательно присутствие патолога на операции и участие в обработке материала.

Получение и забор диагностического материала - общие правила

Количество материала должно быть адекватно поставленной диагностической задаче.

Материал от игольной биопсии образования как правило не является диагностически значимым. Рекомендуется не проводить краевые биопсии лимфоидной ткани. Фрагментирование материала затрудняет его диагностику.
Направление на гистологическое и иммуногистохимическое исследование должно содержать полную информацию о пациенте, исследуемом материале (точная локализация енр получения, наличие других поражений).

Если выполняется согласно имеющимся показаниям гистологическое исследование костного мозга необходимы данные анализа периферической крови, миелограммы, результаты иммунофенотипирования (если было сделано).


Полученный материал поместить в физ.раствор (не дольше чем на 2 часа) и передать в пат.лабораторию, где материал должен быть помещен в фиксатор и подвергнут дальнейшей обработке. Фиксация происходит только в забуференном 10% растворе формалина. Если нет условий для передачи материала в указанные сроки в лабораторию, то полученная ткань должна быть сразу помещена в указанный раствор формалина, где может храниться без ограничения времени до проведения дальнейших процедур процессинга (приготовление парафиновых блоков).

При наличии влажного архива фрагменты ткани хранятся в забуференном 10% формалине и при необходимости предоставляются на референс исследование.



Весь операционно-биопсийный материал, а также изготовленные из него парафиновые блоки и стекла с гистологическими препаратами, являются собственностью пациента и беспрепятственно передаются на руки пациенту либо его законному представителю по запросу согласно официально оформленным документам.

Исследования субстрата опухоли включают:

- цитологический и гистологический анализ с описанием структуры и клеточного состава;

- иммуногистохимический анализ и иммунофенотипирование с использованием панели антител для определения основных линейных и дифференцировочных антигенов, показателей пролиферативной активности и некоторых специфических маркеров, например, alk (АККЛ) или C-myc протоонкогена (ЛБ):

маркеры В-линии: CD79a, CD10, CD19, CD20, CD22, cIgM, sIgM, κ/λ легкие цепи, CD34,

HLA-DR, TDT;

маркеры T- линии: СD1a, СD2, СD5, СD7, СD3 (цит?), СD4, СD8, TdT, CD30;

естественные киллеры (НК): CD 56, CD16;

пролиферативный потенциал : (Ki-67, BSAP (PAХ5) иммуногистохимически с указанием

количественного показателя (% позитивных клеток).

Маркеры ЭБВ (EBER, LMP) – по показаниям



при лимфомах у детей проводится с целью подтверждения/исключения диагноза лимфомы Беркитта – обнаружение перестроек гена c-myc в составе транслокаций t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24; q ), t(2;8)(;q24) и ALK-позитивных крупноклеточных лимфом – подтверждение перестроек гена ALK. Основной метод исследования в этом случае – флуоресцентная in situ гибридизация (FISH). В остальных случаях (крайне редких) хромосомные перестройки носят разнообразный характер и не имеют прогностического и диагностического значения. Для их выявления необходимо цитогенетическое исследование субстрата опухоли (лимфатического узла и др.) после культивирования.

Исследование проводится только в начале заболевания до лечения.

Материал для исследования и условия транспортировки – согласно установкам лаборатории, проводящей анализ.

К материалу приложить направление и выписку.

Мониторинг минимальной остаточной болезни - лимфома Беркитта, ALK-позитивные лимфомы - может проводиться методом FISH только в случае первоначального поражения костного мозга и обязательном выявлении t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24; q ) или t(2;8)(;q24) или перестройки ALK в первичном образце.

Диагностические мероприятия одинаковы независимо от вида НХЛ, особенности обследования могут быть результатом локализации опухоли и тяжести состояния больного – обсуждаются в зависимости от индивидуального случая.

До начала терапии у подростков и молодых взрослых – обсудить забор спермы

По результатам обследования определить стадию НХЛ.



Стадирование по St.Jude

Клиническая стадия определяет распространенность опухолевого процесса, устанавливается в соответствии со следующими критериями ( S.Murphy, 1978):



I стадия. Одиночный лимфоузел или экстранодальная опухоль без локального распространения; исключаются медиастинальная, абдоминальная, эпидуральная локализации.

II стадия.

- одна экстранодальная опухоль с поражением региональных лимфоузлов;

- две и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы;

- две одиночные экстранодальные опухоли с/без поражения региональных лимфоузлов по одну сторону диафрагмы

- первичная опухоль желудочно-кишечного тракта, локализованная в илеоцекальной области с/без поражения мезентериальных лимфоузлов,

-исключаются медиастинальные и эпидуральные опухоли;

(Несколько лимфоузлов или экстранодальных опухолей по одну сторону диафрагмы с/без локального распространения).

При макроскопически полном удалении опухоли определяется как резецированная (II Р), при невозможности полного удаления как нерезецированная (IIНР); исключаются медиастинальная и эпидуральная локализации.



III стадия. Опухолевые образования по обе стороны диафрагмы, внутригрудная, параспинальная и эпидуральная локализации опухоли, обширная нерезектабельная внутрибрюшная опухоль.

IV стадия. Любая локализация первичной опухоли с наличием поражения ЦНС, костного мозга и/или мультифокального поражения скелета.

Поражением костного мозга при НХЛ большинство онкогематологов считают наличие в клеточном составе >5 (при варианте L3 или неклассифицируемых по ФАБ - единичных клеток) и < 25% опухолевых клеток. При выявлении более 25% бластных клеток в костном мозге диагностируют острый лейкоз.

Оценка характеристик лейкемических клеток и варианта лейкоза – по аналогии с используемыми для диагностики острых лейкозов.

Формулировка диагноза

Диагноз формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ 2008 года, включает

определение нозологической формы, варианта НХЛ, распространенности опухоли – стадию (по S.Murphy) с указанием областей поражения и осложнений, обусловленных основным заболеванием. Группа риска определяется в соответствии с используемым протоколом.
ЛЕЧЕНИЕ

Лечение НХЛ у детей и подростков относится к разряду высоких медицинских технологий, требует кроме соответственных условий стационарного подразделения наличия качественной лабораторной и трансфузиологической службы, возможностей проведения интенсивной и реанимационной терапии, участия в лечебном процессе специалистов различного профиля.


Условия содержания и уход

Больной, получающий лечение по поводу неходжкинской лимфомы, должен быть помещен в индивидуальную палату . Необходимо обеспечить соблюдение санитарно-гигиенического режима, включая ежедневная дезинфекция места пребывания больного дезрастворами, использовать бактерицидные лампы, при агранулоцитозе – ежедневную смену постельного и нательного белья; ежедневное мытье под душем или обтирание, обработка мацераций и повреждений;

соблюдение личной гигиены родителями и посетителями, обработка рук персонала при входе в палату (бокс);

Стандарты противоопухолевой полихимиотерапии (ПХТ)
Общие положения

Введение высокодозированных препаратов осуществляется через центральный венозный катетер (ЦВК) из полихлорвинила или полиуретана - для безопасного долговременного стояния.

ЦВК имплантируют одновременно с диагностическими процедурами под общей анестезией.

Внимание: при синдроме верхней полой вены общий наркоз противопоказан. При вынужденном использовании периферических вен предпочтительно введение химиопрепаратов в вены тыла кисти, для введения винкристина это условие обязательно.

Дозы пероральных и внутривенных средств химиотерапии рассчитывать на площадь поверхности тела по номограммам. Пациенты в возрасте до 6 месяцев должны получать 2/3 полной дозы, 7-12 месяцев - 3/4 полной дозы, рассчитанной на площадь поверхности тела; при лечении детей со значительным дефицитом массы тела дозы химиопрепаратов редуцировать соответственно определениям терапевтического протокола; при дефиците массы тела >25% химиотерапия не проводится до восстановления.

Измерять площадь поверхности тела в процессе выполнения программной терапии перед каждым курсом ПХТ.

Дозы, сроки и длительность введения химиопрепаратов должны соответствовать условиям используемого терапевтического протокола; замена препаратов, пропуски введения, изменение дозы, длительности или очередности введения препаратов допускаются в исключительных случаях только при наличии серьезных причин.


Стандарты сопроводительной терапии

Включают, наряду с условиями госпитализации и эпидмероприятиями также:



  • строгое выполнение правил профилактики и лечения инфекционных осложнений (бактериальных, грибковых, вирусных, паразитарных);

в случае развития инфекционных осложнений - возможность произвести немедленные и повторные исследования для идентификации возбудителя и коррекции антимикробной терапии в зависимости от чувствительности.

  • качественное инфузионное и трансфузионное сопровождение и катетерные технологии*;

  • применение необходимой седативной и другой симптоматической терапии (противорвотной, аналгезирующей);

  • коррекцию метаболических нарушений;

* обеспечение надежного долгосрочного центрального венозного доступа и ухода за

имплантированными катетерами;

* обеспечение адекватной заместительной терапии препаратами крови


  • профилактику мукозита с первых дней циторедуктивной терапии;




  • наличие достаточного набора антибактериальных и современных противогрибковых препаратов для лечения инфекционных осложнений в период нейтропении;

  • возможность проведения парентерального питания (частичного или полного) при невозможности продолжить полноценное энтеральное, при потере массы тела > 10%, подозрении на нейтропенический энтероколит.

Стандарты интенсивной терапии

  • В ЛПУ, проводящем лечение НХЛ, должно быть отделение или палата интенсивной терапии, оснащенная необходимыми препаратами и оборудованием для ведения больного с тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, септическим и другими видами шока, геморрагическим синдромом, почечной недостаточностью и др. Необходимо иметь возможность проведения гемодиализа и гемофильтрации, аппаратной ИВЛ.


Требования к наличию специалистов смежных специальностей

  • ЛПУ, проводящее лечение пациентов с НХЛ , должно иметь в структуре: отделение (палату) анестезиологии-реанимации, отделение хирургии, способное выполнять торакальные и абдоминальные операции. В штате должны быть невропатолог, окулист, отолоринголог, возможность консультаций других специалистов (эндокринолог, гинеколог, нейрохирург, уролог).

  • Обязательно наличие квалифицированной лабораторной службы и возможность использовать современные методы визуализации, включая КТ и МРТ.

Тактика и стратегия лечения НХЛ у детей и подростков

Общие мероприятия

Лечение опухоли начинается с оценки и купирования инициальных cиндромов, обусловленных локализацией и массой опухоли (синдромы сдавления) и метаболическими нарушениями в связи с её распадом (синдром опухолевого лизиса, СОЛ).

Немедленно при поступлении больного в стационар:

- поставить и использовать периферический катетер; организовать срочный контроль биохимических показателей для своевременного выявления метаболических нарушений;

- определить необходимость и начать инфузионную и антибактериальную терапию (с учетом данных анамнеза, жалоб и имеющихся симптомов);

- организовать мероприятия по адекватной профилактике инфекций, обеспечить трансфузионную поддержку;

- купировать жизнеугрожающие симптомы и синдромы.

Обеспечить центральный венозный доступ одновременно с диагностическими процедурами под общей анестезией. Поскольку при синдроме верхнего средостения общий наркоз противопоказан, при необходимости проведения интенсивной терапии установить бедренный катетер до купирования синдрома сдавления.


Инициальные ургентные ситуации

Медиастинальная опухоль с компрессией трахеи, синдромом сдавления верхней полой вены с выпотным плевритом, перикардитом:

больной находится в критическом состоянии, проведение инвазивных процедур сопряжено с угрозой для жизни.

Необходимо: отложить все инвазивные диагностические процедуры. При наличии плеврального выпота его следует осторожно удалить тефлоновой иглой G под местным наркозом (заместить плазмой в/в ). При возможности не использовать длительного дренирования. Дренажную жидкость использовать для диагностического анализа
Немедленно начать циторедуктивную терапию преднизоном / преднизолоном 60 мг/м2/день и циклофосфамидом 100 мг/м2/день. После стабилизации клинического состояния, обычно через 1-2 дня, возобновить диагностические процедуры.

В случае легкого, но очевидного затруднения дыхания следует попытаться поставить диагноз посредством анализа костного мозга и любого имеющегося плеврального выпота. При использовании интубационного наркоза существует риск опасных для жизни респираторных расстройств вследствие постоперационного отека и сужения просвета трахеи. При проведении интубации у таких пациентов рекомендуется избирательно продолжать вентиляцию после хирургического вмешательства и немедленно начать циторедуктивную терапию. Экстубацию следует отложить до тех пор, пока циторедуктивная терапия не приведет к значительному сокращению размеров опухоли. Если для получения исследуемого материала необходима торакотомия, следует произвести сокращение размеров опухоли с целью снижения риска постоперационного сдавления трахеи.

- при разрешении симптомов обструкции немедленно провести необходимые диагностические, включая инвазивные ( костномозговые и люмбальная пункции, биопсия опухоли) и лечебные (постановка ЦВК) процедуры.
Синдром опухолевого лизиса (СОЛ): олиго-/анурия с обструкцией мочевыводящих путей, расширением почечных лоханок, уратной или кальцифосфатной нефропатией наиболее часто развивается при В-НХЛ из зрелых клеток – лимфоме/лейкозе Бёркитта.

При большой массе опухоли независимо от её варианта и локализации следует проводить профилактику СОЛ:

аллопуринол (10 мг/кг/сутки р.о.) при адекватная инфузионной терапии: 3 л/м2 жидкости ( 0,9% раствор NaCl и 5% р-р глюкозы в соотношении 1:1) с защелачиванием р-ром соды (40-80 ммол/л ) под контролем диуреза и плановом назначении р-ра фуросемида (лазикс 1-10 мг/кг/сутки). Более интенсивным действием обладает расбуриказа, в РФ не серифицирована.

Инициальная инфузия - без добавления калия, желательно поддерживать состояние умеренной гипокалиемии.

Важно - поддерживать высокий диурез - 100-250 мл/м2/час; если этого удается добиться, метаболические нарушения бывают редко.

Контролировать баланс жидкостей (баланс: количество выделенной мочи = количество введенной жидкости + потери жидкости с перспирацией каждые 3 часа;

Контрольное взвешивание 4 раза в сутки; прибавка в весе означает задержку жидкости.

Лабораторный контроль каждые 6 часов, смотреть Na, K, Cl, Ca, фосфаты, мочевую кислоту, креатинин.

При нарастании содержания калия/фосфатов крови, развитии мочекислой нефропатии:

- увеличить объем инфузии до 5 л/м2 с обеспечением режима форсированного диуреза; при гиперкалиемии (К 6,0 и более ммоль/л), развитии олигурии, полной обструкции мочевыводящих путей определить показания / проводить гемодиализ (другие методы экстракорпоральной очистки).

При изменениях ЭКГ, обусловленных гиперкалиемией, использовать:

1) глюконат Ca 10% - 0,5-1(2) мл/кг медленно в/в (опасность брадикардии);

2) раствор NaHCO3 - 2 ммол/кг - в/в капельно быстро (в течение 30-60 минут).


Другие осложнения.
Синдром «острого живота» : кишечная непроходимость, кровотечения и перфорация органов ЖКТ требуют квалифицированного немедленного хирургического контроля, определения показаний и проведения оперативного вмешательства в комплексе с адекватными сопроводительными мероприятиями, включая антибактериальную и заместительную терапию.
Эпидуральная и/или параспинальная локализация опухоли с развитием параплегий и парезов: циторедуктивная терапия (кортикостероиды и циклофосфан, при наличии технических возможностей допускается низкодозовое - 1,5 – 2,0 Гр - локальное облучение), иногда с целью декомпрессии может потребоваться нейрохирургическое вмешательство (консультация невролога, нейрохирурга).

Общие принципы специфической терапии НХЛ у детей и подростков

Основой эффективной терапии НХЛ у детей и подростков является полихимиотерапия (ПХТ), режимы и интенсивность которой определяются вариантом и стадией лимфомы – риск-адаптированная тактика;

- при всех вариантах НХЛ больным данной возрастной группы обязательна профилактика нейролейкоза;

- не используется локальная (на место поражения) лучевая терапия за редким исключением (например, для уменьшения массы опухоли при синдроме сдавления).

- обязательное выполнение комплекса адекватной сопроводительной и заместительной терапии.

В разных странах предложены программы лечения детских НХЛ с приблизительно одинаковой эффективностью. В России с начала 90-х годов широко применяют программы, основанные на протоколах группы БФМ - для В-клеточных НХЛ, не-В-НХЛ (лимфобластных) и анапластической Т- (0-)крупноклеточной лимфоме. В большинстве случаев эти протоколы модифицированы, в ряде случаев используют программы лечения, разработанные российскими клиниками. С 2004г. проводилось многоцентровое исследование протокола комбинированной иммунохимиотерапии с включением антител против антигенов В-клеток для лечения зрелоклеточных В-НХЛ у детей и подростков – протокол В-НХЛ2004М в настоящее время широко применяется в отечественных педиатрических специализированных стационарах [5,6,7].

Лимфобластные Т- и В-клеточные лимфомы

из клеток-предшественников (ЛБЛ)

ЛБЛ составляют ~20-25% всех случаев НХЛ в возрастной группе до 18 лет, из них до 75% составляют лимфомы из предшественников Т-клеток и до 25% - В-клеток. Это быстро прогрессирующие высоко агрессивные опухоли, без лечения заканчиваются фатально в течение нескольких месяцев. При использовании современных программ терапии результаты долгосрочной выживаемости достигают 80%,


ЛБЛ из Т-клеток-предшественников

Т-ЛБЛ – типичны для мальчиков-подростков. Развивающиеся в ранние сроки (обычно на 1-м году ремиссии) рецидивы практически инкурабельны.

Инициальная локализация в 50% случаях в средостении (лимфоузлы и тимус) с развитием синдрома верхнего средостения и плевральным выпотом; также могут быть поражены периферические л/у, кожа, печень, лимфоидные образования вальдейерова кольца, гонады; чаще, чем при других НХЛ, в процесс вовлечены костный мозг и ЦНС.

Иммунофенотипические характеристики опухолевых клеток Т-ЛБЛ


1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка