Нозологические единицы по классификации воз 2008




старонка1/6
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.65 Mb.
  1   2   3   4   5   6
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

у детей и подростков


Нозологическая группа: неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Код по МКБ-10 С 81 – С 85


Нозологические единицы по классификации ВОЗ 2008

Основные варианты НХЛ возрастной группы до 18 лет (дети и подростки)



В-клеточные

Лейкоз/лимфома из В-клеток-предшественников - лимфобластные Лимфомы из зрелых В-клеток

- лимфома/лейкоз Бёркитта

- диффузные В-крупноклеточные лимфомы

- в т.ч. первичная медиастинальная В- клеточная НХЛ

Фолликулярная лимфома педиатрическая


Т- клеточные

Лейкоз/лимфома из Т-клеток-предшественников - лимфобластные

Лимфомы из зрелых Т-клеток - периферические Т- клеточные НХЛ

- анапластическая крупноклеточная лимфома

- периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная

- другие редкие Т- и НК-клеточные лимфомы



Определение

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - системные злокачественные опухоли иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки, что определяет разнообразие и особенности вариантов этих опухолей [ 2,3,4 ]



Эпидемиология

Среди злокачественных опухолей у детей НХЛ составляют 5-7%, у подростков старше 15 лет - до 10%. Распространенность НХЛ у детей и подростков до 18 лет в странах Европы и Северной Америки составляет 0,6-1,5 случая на 100 000, в России этот показатель, по данным существующей статистики, находится в таких же пределах. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-10 лет, дети до 3-х лет болеют НХЛ крайне редко. До 14 лет преобладают мальчики – соотношение мальчики:девочки среди заболевших составляет ~3,5:1, у подростков ~1,5:1.

Резко повышен риск заболеть НХЛ у детей с первичными иммунодефицитными состояниями, болезнями нестабильности хромосом, после трансплантации органов и тканей.

Общие характеристики НХЛ у детей и подростков
НХЛ в возрастной группе до 18 лет представляют собой как правило первично генерализованные злокачественные опухоли с диффузной гистологической структурой и высоким пролиферативным потенциалом, чувствительные к специфической цитостатической химиотерапии. Характерна высокая частота экстранодальных локализаций, инициальное вовлечение в процесс костного мозга (КМ) и центральной нервной системы (ЦНС). Независимо от клинического оформления при выявлении в костном мозге более 25% опухолевых клеток (лимфобластов в случаях НХЛ из предшественников) заболевание определяется как острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), при морфологии L3 (по ФАБ – классификации) как В-клеточный острый лейкоз (В-ОЛ или лейкоз Бёркитта).

Основой успешной терапии НХЛ у детей и подростков является риск-адаптированная интенсивная (по дозам и временным режимам) полихимиотерапия (ПХТ) при условии адекватного выполнения комплекса сопроводительных мероприятий. Хирургические вмешательства ограничены диагностической биопсией и помощью при неотложных состояниях; резекция опухоли проводится при возможности малотравматичного её удаления, осложнения неоправданно обширных операций и задержка ПХТ ухудшает прогноз. В последнее 10-летие в лечении НХЛ наряду с ПХТ успешно используют иммунотерапию.



Классификация

Согласно классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. [1], НХЛ подразделяют на В- и Т/НК-клеточные на основании принадлежности опухолевых клеток к линии дифференцировки опухолевых клеток, дальнейшая детализация определяется степенью дифференцировки, локализацией и гистологической структурой опухоли, особенностями течения. В возрасте до 18 лет самыми частыми вариантами лимфоидных опухолей являются зрелоклеточные В-НХЛ (лимфома / лейкоз Беркитта и диффузные крупноклеточные); среди лимфом из клеток-предшественников (лимфобластных) превалируют Т-клеточные.

Основные виды НХЛ, свойственные этой возрастной группе, представлены в табл.1.

Таблица 1. Основные варианты НХЛ у детей и подростков:

коды МКБ10Б основные иммуномаркеры и частота встречаемости


Вариант, код МКБ

иммуномаркеры

Частота (%)

В-клеточные

Из В-предшественников

Лимфобластная В-НХЛ

C 91.0


CD19+ и/или CD79a+ и/или СD22cyt+

большинство случаев TdT+ и HLA-DR+



3-5

Из зрелых В-клеток

Лимфома/лейкоз Беркитта, C 83.7

CD19+ и/или CD79a+; СD20+; CD10±; Ki 67 ≥ 99%

sIgM+, ƙ- или λ – цепи +

Bcl6 +; С-мyc+



45-55

Диффузные В-крупноклеточные,

C 83.3


CD19+ и/или CD79a+; СD20+; CD10±; Ki 67 < 90%

Bcl6 ±; Bcl 2±



8-10

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная

СD20+; CD10-; Bcl2-; Bcl 6 -; СD19+; СD45+

2-3

Фолликулярная лимфома

CD 19, 20, 22, 79a, BCL2+,

<1

Т-клеточные




Из Т-предшественников




Лимфобластная Т-НХЛ

С 83.5


CD7+; CD2+ и/или CD5+ и CD4 или CD8+;

CD1a ±; CD3cyt +; TCRα/β+/ TCRγ/δ± (редко)



20-25

Из посттимических Т-клеток (периферические)

Анапластическая крупноклеточная лимфома

CD30+, ALK+, CD3, 5, 7 - /±, CD4+, CD2 +, TIA1+, gransym B+, perforin ±

8-10%

Другие неклассифицируемые <5%

Для многих НХЛ в этой возрастной группе известны неслучайные хромосомные аномалии. Наиболее редкие у детей Т-клеточные лимфомы из зрелых клеток развиваются преимущественно у детей с нарушениями иммунной системы (аутоиммунные заболевания, первичные иммунодефицитные состояния, после трансплантации органов и тканей).





Клинические проявления
Анамнез недлителен, от нескольких дней до 1, максимально 2-х месяцев.

Симптомы биологической активности (беспричинная лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость) вариабельны.

Клинические проявления обусловлены локализацией и массой опухоли. Более 50% НХЛ (преимущественно из зрелых В-клеток) у детей инициально локализуются в брюшной полости: илеоцекальная область, аппендикс, восходящая кишка, мезентериальные и другие группы внутрибрюшных лимфоузлов. Характерным инициальным симптомокомплексом является клиника острого живота: боли, тошнота и рвота, симптомы кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации кишки. Однако первым проявлением может быть просто увеличение живота при общем удовлетворительном состоянии ребенка. В-НХЛ являются самой частой опухолью брюшной полости у детей старше 5 лет и ведущей причиной кишечной непроходимости у школьников. Эта локализация типична для стремительно растущей лимфомы Беркитта (ЛБ), прогрессирование симптомов сжато во времени, требует немедленной диагностики и срочного начала терапии. При физикальном осмотре у больного иногда бывает можно пропальпировать опухоль и, как правило, выявляется значительная гепатоспленомегалия, асцит. Если есть периферическая лимфаденопатия, то она локализуется ниже диафрагмы. Даже в отсутствии специфического поражения почек у больных ЛБ часто развивается острая почечная недостаточность, обусловленная метаболическими расстройствами (синдром острого лизиса опухоли, СОЛ), что, наряду с инфекционными осложнениями, является основной причиной летального исхода на догоспитальном этапе и в первые дни лечения [4,5].

Локализация опухоли в средостении и тимусе (20-25% НХЛ детского возраста) наиболее часто присуща Т-ЛБЛ. Проявляется нарушениями дыхания, приводит к развитию симптомов сдавления органов, локализующихся в средостении: навязчивый кашель без признаков воспаления, затруднение дыхания и глотания, иногда потеря голоса. Развивается синдром сдавления верхней полой вены - головные боли, расширение вен и отек шеи, лица. Часто развивается гидроторакс , усиливая симптомы дыхательной недостаточности; выпот в перикард может привести к тампонаде сердца. Быстро присоединяются поражение костного мозга с цитопенией и ЦНС с судорогами, нарушением сознания. Учитывая быстрый рост опухоли эти симптомы быстро становятся жизнеугрожающими.

10-15% НХЛ у детей локализуются в лимфоидных образованиях Вальдейерова кольца, головы и шеи, с вовлечением слюнных желез, отеком нижней челюсти, односторонним увеличением глоточной миндалины с соответствующей симптоматикой, включая парезы черепно-мозговых нервов как первой презентации болезни.

Лимфома с поражением только периферических лимфатических узлов у детей бывает нечасто (10~12% случаев ). Пораженные лимфоузлы имеют различную степень увеличения и плотность, ненапряженные, на ранних стадиях неспаянные с окружающими тканями, расположены асимметрично, чаще выше уровня диафрагмы или по обе ее стороны, с тенденцией к образованию конгломератов. В отличие от лимфаденита, лимфоузлы при НХЛ безболезненны, не имеют местной кожной гиперемии, не инволюционируют после курса антибактериальной терапии.



Поражение центральной нервной системы (ЦНС) может быть при любом описанном выше симптомокомплексе, проявляется головной болью, не связанной с приемом пищи рвотой, обусловленными сдавлением опухолью болевыми симптомами, нарушениями зрения и слуха, парезами и параличами, особенно при внутричерепной и эпидуральной локализации опухоли.

Другие инициальные локализации: почки, кости, орбита, кожа, щитовидная и слюнная железы, печень (редко) – сопровождаются соответствующей симптоматикой.

При выявлении быстро растущей опухоли любой локализации (особенно в брюшной полости) у детей до 14 лет, кроме младенцев, надо прежде всего исключать НХЛ.

С НХЛ у детей и подростков часто ассоциированы неотложные состояния: кишечная непроходимость, синдром «острого живота» - кровотечение, инвагинация, перфорация ; синдром сдавления верхней полой вены (СВПВ) и нарушения дыхания; синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) и развитие острой почечной недостаточности; при локализации опухоли в эпидуральном пространстве ведущими являются неврологическая симптоматика и выраженный болевой синдром.


Диагностика
После оценки показателей, необходимых для определения тактики ургентных мероприятий - необходимость хирургического вмешательства, купирование неотложных состояний, определение адекватной сопроводительной тактики проводятся диагностические мероприятия с целью выявления и уточнения характера лимфопролиферативного заболевания, включая

получение и полноценное исследование субстрата опухоли для верификации варианта и определение стадии НХЛ.



При подозрении на НХЛ диагностический процесс должен проводиться в срочном режиме до начала противоопухолевой терапии.

Необходимо безотлагательно решить организационные и технические вопросы, связанные с проведением хирургического вмешательства (биопсия, радикальная операция), купировать и мониторировать жизненно угрожающие синдромы.


Диагностика включает:

Первичный осмотр больного с оценкой жалоб, клинического статуса и анамнеза -

характер, время появления и развитие симптомов; инфекционный и семейный анамнез - острые и хронические инфекции, первичные иммунодефицитные состояния, опухоли и генетические заболевания.



  • Физикальные данные: лихорадка, болевой синдром и симптомы интоксикации, геморрагический синдром; размеры и характеристика всех групп лимфоузлов, костные боли и суставной синдром, нарушения дыхания, гепатоспленомегалия, состояние яичек, неврологический статус, при выявлении пальпируемой опухоли – её локализация и характеристики.

Лабораторные методики

  • Общий клинический анализ крови с подсчетом формулы (ручным) и количества тромбоцитов - срочно;

  • биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, определением мочевой кислоты, электролитов (К, Na, Ca), лактат дегидрогеназы (ЛДГ)

  • коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, ТВ, фибриноген, XIIa-зависимый фибринолиз),

  • измерение диуреза, анализ мочи;

  • определение маркеров вирусных инфекций: ЭБВ (серологически и количественно (ПЦР), гепатитов, антитела к ВИЧ;

  • группа крови и резус-фактор,

  • сывороточные иммуноглобулины


Инвазивные процедуры

проводятся в условиях обезболивания

  • исследование костного мозга: пункции из 2 - 4-х анатомически различных точек (передние и задние ости подвздошных костей) с подсчетом миелограммы (из каждой точки делать 8-10 мазков); стернальная пункция не рекомендуется.

  • морфологически определить относительное содержание (%) опухолевых клеток и их характер;

- цитохимическое исследование не несет дополнительной к морфологии информации за исключением редких случаев нелимфобластных гематосарком;

  • иммунофенотипирование клеток костного мозга при его поражении и в случаях В-ОЛ;

  • трепанобиопсия костного мозга не является обязательной при НХЛ у детей и подростков, не входит в критерии определения стадии и терапевтической группы риска (при лечении по принятым в педиатрической практике Российских клиник протоколам);

возможно использование в целях дифференциальной диагностики, атипичном течении заболевания

  • исследование ликвора: первая люмбальная пункция должна быть атравматичной, проводится опытным врачом под общим наркозом;

анализ ликвора включает оценку клеточного состава (количественную и качественную

на цитопрепарате), определение содержания белка и глюкозы;


  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка