Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії




старонка2/12
Дата канвертавання24.04.2016
Памер1.76 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

РІВЕНЬ ДОКАЗОВОСТІ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Рівень доказовості

Визначення доказовості

I-a

Систематичні огляди та мета-аналіз рандомізованих, контрольованих досліджень

I-b

Окремі рандомізовані клінічні дослідження

II-a

Систематичні огляди добре спланованих контрольованих досліджень без рандомізації (когортні дослідження)

II-b

Окремі когортні дослідження

III

Добре сплановані не експериментальні дослідження, такі як порівняльне вивчення "випадок-контроль", кореляційний аналіз або описання випадків

IV

Повідомлення комітету експертів, консенсуси фахівців, думки лідерів або клінічний досвід авторів без точної критичної оцінки


ШКАЛА ГРАДАЦІЙ СИЛИ НАСТАНОВ

Градація

Рівень доказовості

Сила настанов

A

І-a, І-b


Високий рівень вірогідності, дані отримані в результаті виконання декількох рандомізованих клінічних досліджень та збігаються з результатами систематичних оглядів

B

II-a, II-b, ІІІ


Помірна вірогідність, дані отримані в результаті декількох незалежних клінічних досліджень, але нерандомізованих або є екстраполяцією досліджень І рівня доказовості

C

ІV


Обмежена вірогідність, дані отримані в результаті неконтрольованих досліджень, консенсусу фахівців, або є екстраполяцією досліджень ІІ або ІІІ рівнів доказовості

D


GPP – good practіce poіnts

Вірогідні наукові докази відсутні (рандомізовані клінічні дослідження не проводилися), рекомендації є точкою зору експертів


При посиланнях на Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)відповідно до бажання робочої групи KDIGO у кожній рекомендації, сила рекомендації позначається як рівень 1, рівень 2 або не оцінюється, і якість підтвердження доказів A, B, C або D.


Ступінь*

Пацієнти

Клініцисти

Дія

Рівень 1
«Ми

рекомендуємо»


Більшість осіб в даній ситуації віддали б перевагу рекомендованим діям і невелика частина відмовилися б


Рекомендований алгоритм дій слід призначати більшості пацієнтів

Рекомендація може бути застосована для розробки політики або як основа для формування практичних розробок

Рівень 2


«Ми пропонуємо»

Більшість осіб в даній ситуації віддали б перевагу рекомендованим діям, але чимало відмовилися б

Для різних пацієнтів можуть бути обрані різні підходи. Кожному пацієнту необхідна допомога згідно з потребами та побажаннями

Дані рекомендації, імовірно, потребують обговорення із залученням зацікавлених осіб до їх реалізації

*Додаткова категорія «не оцінюється» використовується тоді, коли немає достатніх даних для отримання доказів.




Рівень

Рівень доказовості

Значення

A

Високий

Ми впевненні, що реальний ефект близький

до очікуваного

B

Помірний

Реальний ефект близький до очікуваного,

але не виключено, що він суттєво

відрізняється




C


Низький


Реальний ефект може суттєво відрізнятися

від очікуваного


D

Дуже низький


Оцінка ефекту надто ненадійна і часто буде

далека від істини



КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ:

Адаптовані клінічні настанови створені з метою інформаційної підтримки лікарів щодо кращої медичної практики з проблеми гемодіалізу і провідну роль в цьому буде відігравати Українська Асоціація нефрологів. Адаптація здійснена відповідно до методичних підходів, прийнятих у більшості країн світу за настановами SIGN 50 A guideline developer’s handbook, NHS Quality Improvement Scotland, Revised edition,January 2008 та гармонізованою з нею Методикою озробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженою наказом МОЗ від 28.09.2012 №751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

Крім інформаційної функції, адаптовані клінічні настанови вважаються основою (як джерело доказових даних) для подальшої розробки медичного стандарту та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.

За прототип цих настанов взято оновлені клінічні рекомендації European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (2007 р.), які створено експертною групою з гемодіалізу:

  1. James Tattersall

  2. Alejandro Martin-Malo

  3. Luciano Pedrini

  4. Ali Basci

  5. Bernard Canaud

  6. Denis Fouque

  7. Patrick Haage

  8. Klaus Konner

  9. Jeroen Kooman

  10. Francesco Pizzarelli

  11. Jan Tordoir

  12. Marianne Vennegoor

  13. Christoph Wanner

  14. Piet ter Wee

  15. Raymond Vanholder.

Розділ КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК; КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГА ТА КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ ґрунтується та оновлений новими доказовими положеннямиKidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) -KDIGO Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013.

Розділи «Лікування анемії» і «Серцево-судинна патологія та фактори ризику» ґрунтуються на данихK/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations (2006,European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012),KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, (2013).

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) (2009) є основою розділу «Порушення фосфорно-кальцієвого обміну»

Основою розділу«Судинний доступ» є дані KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access (2006) та Renal Association Clinical Practice Guideline on Vascular Access for Haemodialysis (2011).

Розділ «Діагностика та корекція недостатності харчування» створений на основі EBPG Guideline on Nutrition (2007) та, за відсутності оновлення, K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure (2000).

Представлена адаптована клінічна настанова має бути переглянута не пізніше 2017 р. робочою групою за участю головного позаштатного спеціаліста МОЗ України, практикуючих лікарів, науковців, організаторів охорони здоров’я, представників Української Асоціації Нефрологів, представників інших громадських організацій, які зацікавлені у підвищенні якості медичної допомоги та ін.


ВСТУП

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є глобальною соціально-економічною проблемою, оскільки 5-10% населення світу мають ознаки цієї хвороби. Особливої актуальності ця проблема набуває з огляду на стабільне (до 7 % щорічно) збільшення кількості хворих на термінальну стадію хвороби – ХХН V ст., яка потребує лікування методами ниркової замісної терапії (НЗТ). Темпи збільшення кількості таких пацієнтів перевищують темпи приросту населення у всьому світі майже у п’ять разів. За прогнозами фахівців кожні 10 років кількість хворих, які будуть потребувати лікування методами НЗТ, буде подвоюватись.

У 2013 році популяція пацієнтів, які лікувались методами НЗТ у всьому світі, становила 3 010 000 (430 пацієнтів на 1 млн. населення), з яких 2358000 лікувались діалізними методами (335 пацієнтів на 1 млн. населення) та 652000 мали трансплантовану нирку. Найбільша поширеність НЗТ мала місце у Тайвані і становила 2990 на 1 млн. населення, в Японії – 2590 на 1 млн. та США – 2020 на 1 млн.; у 27 країнах Європейського Союзу ця цифра становила в середньому 1070 на 1 млн. Серед діалізних методів лікування у світі ГД займає 89% та 11% – ПД.

За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2014 року, в Україні зареєстровано 465641 хворих на ХХН I-V стадій. Лікування методами НЗТ протягом 2013 року отримувало 7079 пацієнтів (5335 – лікувались гемодіалізом (ГД), 966 – перитонеальним діалізом (ПД)), тобто поширеність НЗТ становила 157 на 1 млн. населення, ГД – 115 на 1 млн., ПД – 22 на 1 млн. і 20 на 1 млн. – пацієнти з трансплантованою ниркою.

Вважається, що якщо медична технологія доступна менше ніж 100 пацієнтам на 1 млн. населення, то вона рахується недоступною. Забезпеченість населення ГД в Україні має значні регіональні відмінності. Так, за даними національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок у 2013 році, найвища забезпеченість ГД мала місце у Івано-Франківській області – 281 на 1 млн. населення, Запорізькій області – 212 на 1 млн. населення, Волинській області – 202 на 1 млн. населення та Житомирській області – 169 на 1 млн. населення. Разом з тим у Дніпропетровській, Донецькій, Київській, Кіровоградській, Луганській, Одеській, Полтавській, Херсонській, Чернівецькій областях, АР Крим та м. Києві забезпеченість населення ГД нижча може бути розцінена як недоступна.

Доступність НЗТ в Україні щороку зростає. Так, з 2003 року кількість пацієнтів зросла з 2303 до 7079, а кількість діалізних центрів з 49 до 64. Проте на сьогодні населення України не забезпечене НЗТ у достатній мірі, зокрема лише 1235 хворих вперше розпочали лікування ГД у 2013 році, що становить лише 15% від потреби. Разом з цим щороку з’являється до 5000 нових пацієнтів, для збереження життя яких необхідно застосовувати НЗТ.

Серед причин розвитку хронічної хвороби нирок (всіх стадій разом) згідно з національнимо реєстром хворих на хронічну хворобу нирок у 2013 році основною нозологічною формою був хронічний пієлонефрит – 65,86% усіх пацієнтів, діабетична нефропатія – 11,48%, гіпертензивна нефропатія – 6,6%, хронічний гломерулонефрит – 8,06%, полікістоз нирок – 1,87%, інші нозології – 5,75%. Але нозологічна структура ХХН V ст. дещо інша: хронічний гломерулонефрит становить 46,55%, хронічний пієлонефрит – 16,06%, діабетична нефропатія – 16,05%, полікістоз нирок – 9,8%, гіпертензивна нефропатія – 4,11%, інші нозології –8,9% та не уточнені – 0,3%. Згідно світової практики основними нозологічними причинами ХХН є гіпертонічна хвороба та діабетична нефропатія. Таким чином аналіз даних національного ниркового реєстру хворих на хронічну хворобу нирок показує гіпердіагностику пієлонефриту та незадовільну корекцію гіпертонічної хвороби, адже це означає, що пацієнти не доживають до розвитку ниркової недостатності, бо помирають від кардіоваскулярних ускладнень.

Досягнення у вивченні теоретичних основ діалізу, накопичений практичний досвід, значне покращення технічного забезпечення разом зі зростанням кількості пацієнтів змінили погляд на діалізну терапію лише як на засіб подовження тривалості життя. Важливим стало забезпечення його прийнятної якості та максимальної соціальної реабілітації пацієнтів.

На сучасному етапі вже неможливо розглядати діалізну терапію окремо від корекції анемії, порушень ліпідного, мінерально-кісткового обміну, харчового статусу та ін.

Все це призвело до виникнення поняття адекватного діалізу. D.Harris вважає, що адекватний підтримуючий діаліз дозволяє продовжити життя без/або з мінімальними проявами уремії та забезпечити його задовільну якість. Але чіткого визначення поняття адекватності ГД на сьогодні немає. Зважаючи на необхідність обов’язкових терапевтичних заходів для корекції метаболічних порушень та заміщення втрачених функцій, можна спробувати визначити гемодіаліз адекватним, як такий, при якому досягається суб’єктивна (відсутність симптомів та проявів уремії, забезпечення задовільної якості життя) та об’єктивна корекція уремії (достатній кліренс розчинних речовин, задовільний контроль артеріального тиску, водного балансу, показників мінерального статусу, ацидозу та нутрітивного статусу).

Гемодіаліз зберігає життя хворим з хронічною нирковою недостатністю та запобігає формуванню ускладнень, забезпечуючи прийнятну його якість та соціальну адаптацію. Незважаючи на значний прогрес, досягнутий останніми роками в технології діалізу, він все ще потребує подальшого вдосконалення та розробки конкретних програм, які сприяли б підвищенню його реабілітуючого потенціалу.
Класифікація, формування та кодування діагнозу

ХХН – наявність ознак ураження нирок тривалістю > 3 місяців, які проявились структурними або функціональними порушеннями нирок, зі зниженням ШКФ або без нього, та мають одну або більше з наступних ознак: порушення в аналізах крові або сечі; порушення, виявлені при візуалізаційних дослідженнях; порушення, виявлені при біопсії нирки; ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 протягом > 3 міс., з іншими ознаками пошкодження нирок наведеними вище, або без них.

Хронічна ниркова недостатність – симптомокомплекс, що виникає в результаті первинного чи вторинного хронічного захворювання нирок, обумовлений прогресуючим склерозированием тканини нирки і загибеллю нефронів.

Основним показником стадії ХХН є величина ШКФ, яка точно та просто (одне числове значення) характеризує функціональний стан нирок; для його визначення (серед дорослих) можна застосовувати формулу Cockroft/Gault (1), MDRD (2), CKD-EPI, 2009 р., модифікація 2011 р.(додаток 1) або радіоізотопні методики.


1) ШКФ= 140 – Вік (роки)) х Маса тіла (кг) х 0,85 (для жінок) ;

0,814 х Креатинін сироватки (мкмоль/л)
2) ШКФ = 170 х (Cr сир. х 0,0113)-0,999 х· Вік (роки) -0,176 х (Ur сир. х 2,8)-0,17 х Alb сир. х 0,762 (для жінок),

де Cr сир. – рівень креатиніна сироватки крові, мкмоль/л; Ur сир. – рівень креатиніна сироватки крові ммоль/л; Alb сир. – рівень альбуміна сироватки, г/дл.

В мережі Інтернет доступ до калькулятора ШКФ можна отримати за адресою:

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm або http://www.kidney.org.uk/Medical/Info/kidney/basics/calc/kidneyey/fn.html.
Характеристика стадій ХХН за ШКФ та рекомендації подана у таблиці 1.
Таблиця 1. Характеристика стадій ХХН за ШКФ та рекомендації

Стадія

Опис стадії

ШКФ(мл/хв/1,73м2)

Рекомендації

ХХН І

Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ

> 90

Діагностика основного захворювання, оцінка швидкості прогресування та застосування підходів для її зменшення

ХХН ІІ

Ураження нирок з помірним зменшенням ШКФ

89-60

ХХН ІІІ

Середній стуінь зниження ШКФ. Початкова ниркова недостатність.

59-30

Діагностика та лікування ускладнень

ХХН IV

Значний ступінь зниження ШКФ. Виражена ниркова недостатність.

29-15

Діагностика та лікування ускладнень, підготовка до НЗТ

ХХН V

Термінальна ниркова недостатність.

< 15 або НЗТ

НЗТ при відсутності протипоказань


Порядок формулювання діагнозу

Для статистичного кодування хвороб з 1999 року в Україні застосовується Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (ВООЗ, Женева, 1995). Нова редакція класифікації хвороб сечової системи, як і попередні, була запропонована групою співробітників ДУ «Інститут нефрології НАМН України» під керівництвом чл.-кор. НАМН України, проф. М. Колесника у складі: І. Дудар, Н. Степанова, М. Величко, Ю. Гончара, І. Шифріс, Л. Лебідь, М. Кулизький, К. Законь. Зміни до попередніх редакцій розглянуті та затверджені IV національним з’їздом нефрологів України (2013).

Згідно з цією класифікацією для визначення хронічної ниркової недостатності (що входить до поняття хронічної хвороби нирок) застосовуються коди: N18.0 – термінальна стадія ураження нирок, N18.8 – інші прояви хронічної ниркової недостатності,N18.9 – хронічна ниркова недостатність неуточнена.

У разі первинного хронічного ураження нирок у діагнозі вказують стадію ХХН, її нозологічну основу морфологічно (з датою нефробіопсії) або клінічно (за відсутності морфологічної верифікації), вказують наявність нефротичного синдрому, ступінь артеріальної гіпертензії та ступінь кардіоваскулярного ризику, наявність анемії, наявність ускладнень та супутньої патології. У разі вторинного хронічного ураження нирок спочатку формулюється нозологічна основа виникнення ХХН, далі – стадія ХХН, найменування хвороби нирок (з морфологічною верифікацією, якщо така є), вказується наявність нефротичного синдрому, ступінь артеріальної гіпертензії, анемії, ускладнень та супутньої патології. У випадках, коли визначити нозологічну основу первинного чи вторинного хронічного ураження нирок неможливо, встановлюється діагноз хронічної хвороби нирок (дивись таблицю 2); далі в діагнозі вказується наявність нефротичного синдрому, ступінь артеріальної гіпертензії та ступінь кардіоваскулярного ризику, анемії, ускладнень та супутньої патології.


Таблиця 2. Приклади формулювання та кодування діагнозів

пп

Діагноз

Код

1.

Цукровий діабет, тип І, важкий перебіг, декомпенсація. ХХН-IV ст. Діабетична нефропатія. Нефротичний синдром. Анемія.

N18.0

2.

ХХН-IV ст. Гломерулонефрит. Анемія. АГ. РКВУ ІІІ.

N18.0

3.

ХХН V ст. Анемія. АГ. РКВУ IV.

N18.9

4.

Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 3-й ступінь. Ризик дуже високий. ХХН V ст. Гіпертензивна нефропатія.

N18.0

5.

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 3-й ступінь. Транзиторна ішемічна атака (вказати судинний басейн, дату). Ризик дуже високий.

N18.0

6.

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія, 3-й ступінь, злоякісний перебіг. Гіпертензивна ретинопатія, 3 ступінь. Ризик дуже високий.

N18.0

7.

ХХН V ст. Сечокам'яна хвороба (конкремент в правій нирці). Хронічний пієлонефрит. Вторинна артеріальна гіпер­тензія ІІІ стадія, 3-й ступінь. Ризик дуже високий. Анемія.

N18.0

8.

ХХН V ст. Полікістоз нирок, тип дорослих. Анемія. АГ.

N18.0


КЛЮЧОВІ рекомендації

РОЗДІЛ I. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК; КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГА ТА КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?



  1. В основу розділу клінічних настанов покладені положенняEuropean Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007;National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008.Розділ клінічних настановоновлений новими доказовими положеннямиKidneyDisease: ImprovingGlobalOutcomes (KDIGO) – KDIGO Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013. [1-5]

І.1. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК

Рекомендація І.1.1

Функція нирок не повинна оцінюватись тільки шляхом вимірювання сечовини та креатиніну крові. Формула Кокрофта і Гаулта або графікизворотних значень креатиніну не повинні використовуватись при визначенні ШКФ менше 30 мл/хв або для визначення необхідності діалізу. (Рівень доказовості: A)



Рекомендація І.1.2

Для зменшення непорозуміння при спілкуванні з лікарями загальної практики та забезпечення вчасного скерування пацієнтів із нирковою недостатністю функція нирок має виражатися у вигляді еквівалента ШКФ (мл/хв./1,73м²). (Рівень доказовості: C)

Слід уникати діалізних термінів, таких як Kt/V та тижневий кліренс креатиніну. (Рівень доказовості: C)

Коментар робочої групи до рекомендації І.1.2

Сімейний лікар повинен вчасно запідозрити хворобу нирок та спрямувати хворого до нефролога для уточнення діагнозу (Алгоритм 1).

Після уточнення діагнозу, лікування та спостереження за хворим проводиться як сімейним лікарем так і нефрологом (Алгоритм 2). Роль сімейного лікаря змінюється залежно від стадії ХХН. При ХХН 4 та 5 стадії ведуча роль у лікуванні хворого належить нефрологу при постійному спостереженні сімейного лікаря.

Алгоритм 1. Роль сімейного лікаря у лікуванні та спостереженні за нефрологічним хворим.



Рекомендація І.1.3

ШКФ повинна бути оцінена тільки за допомогою методів, що підходять для пацієнтів із вираженою нирковою недостатністю. Методом вибору є визначення ШКФ за кліренсом сечовини та креатиніну. Останній краще обраховувати із добової сечі та співвідносити до площі поверхні тіла (1,73 м²). (Рівень доказовості: C)

Інші варіанти визначення ШКФ:

-MDRD, CKD-EPI формули

-Методики з індикатором (іоксенолом, іоталаматом, ЕДТА, інуліном)

-Кліренс креатиніну після перорального прийому циметидину.



Коментар робочої групи до рекомендації І.1.3

Лікарський засіб циметидин станом на 01.12.2015р. в Україні не зареєстрований.

Рекомендація І.1.4

Для сприяння стандартизації оцінки функції нирок при вираженій нирковій недостатності методами вибору оцінки ШКФ є або:

MDRD, CKD-EPI формули (Рівень доказовості: В) (Додаток 2)

або


Середній кліренс сечовини та креатиніну, обрахований із добової сечі та нормалізований до площі поверхні тіла 1,73 м²; для визначення площі поверхні тіла краще використовувати метод Gehan і George. (Рівень доказовості: В) (Додаток 2)

Рекомендація І.1.5

Для сприяння виявленню та вчасного скерування пацієнтів із нирковою недостатністю, лабораторії повинні визначати ШКФ використовуючи формулу MDRD. (Рівень доказовості: С)

Якщо вимагається визначення кліренсу креатиніну із добової сечі, лабораторія також повинна вираховувати ШКФ із середнього кліренсу сечовини та креатиніну. В результаті слід вказувати, що показник приведений до норми в залежності від розмірів тіла пацієнтів. (Рівень доказовості: С)

Коментар робочої групи до рекомендації І.1

Рівень сироваткового креатиніну у пацієнтів із хронічною хворобою нирок ІІІ-V ст. не може бути індикатором прогресування ниркової недостатності, оскільки залежить від втрати м’язової маси з віком, статі, харчування, фізичної активності хворого, тощо. Розрахунок ШКФ за формулою MDRD вже скорегований на поверхню тіла та не потребує визначення ваги пацієнта. Порівняльна характеристика методів оцінки ШКФ подано у додатку 3.

І.2. КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГІЧНОЇ КЛІНІКИ? [1-5]

Рекомендація І.2.1

Необхідність звернення до нефролога виникає, коли ШКФ становить нижче 60 мл/хв, і є обов’язковою, якщо ШКФ нижче 30 мл/хв. (Алгоритм 1).

Якщо вимірювання ШКФ є недоступним, пацієнти із хронічною нирковою недостатністю повинні бути скеровані до нефролога, коли у двох послідовних вимірюваннях креатинін плазми перевищує 150 мкмоль/л у чоловіків та 120 мкмоль/л у жінок, що співвідноситься із ШКФ ~50 мл/хв. Ці пацієнти повинні бути скеровані незалежно від того, чи є у них інші прояви ниркової патології, наприклад протеїнурія (алгоритм 2).

Алгоритм 2. Спостереження за хворим з ХХН сімейним лікарем та нефрологом.



Рекомендація І. 2.2

У пацієнтів зі ШКФ нижче 60 мл/хв стратегія лікування повинна бути спрямована на:



  • зменшення смертності та захворюваності зумовленої нирковою недостатністю. В основному це та ж стратегія, що й при веденні діалізних пацієнтів: корекція анемії, порушень харчування, кислотно-основного стану, кальцій-фосфорного гомеостазу та контроль артеріального тиску; (Рівень доказовості: В)

  • затримку або попередження прогресування ниркової недостатності. Включає лікування основного захворювання нирок, регулярний моніторинг ШКФ та добової протеїнурії, суворий контроль артеріального тиску, застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у пацієнтів із цукровим діабетом та у хворих з протеїнурією понад 3 г/д, ретельний контроль глюкози крові у хворих на цукровий діабет, усунення факторів ризику (включаючи паління, порушення ліпідного обміну, надмірного споживання білку); (Рівень доказовості: В)

  • для проведення цієї терапії необхідне звернення до нефролога;

  • при ШКФ 60 мл/хв креатинін сироватки становить близько 140 мкмоль/л для чоловіків та 105 мкмоль/л для жінок.

Рекомендація І.2.3

Пацієнти, у яких ШКФ знижена до 30 мл/хв та знижується, незважаючи на лікування, повинні бути під наглядом нефролога і готуватися до ниркової замісної терапії. Ці приготування включають:



  • вибір місця проведення діалізу (наприклад дім чи лікарня) та методу лікування (наприклад гемодіаліз, постійний амбулаторний перитонеальний діаліз, підготовку до трансплантації чи консервативну терапію). Вибір методу лікування повинен відбуватись за участі пацієнтів, їх родини та персоналу нефрологічних відділень; (Рівень доказовості: С)

  • своєчасне формування судинного доступу для діалізної терапії; (Рівень доказовості: В)

  • визначення показів до вакцинації від гепатиту. Ефективність вакцинації повинна визначатись регулярно;

  • коли ШКФ знижується до 15 мл/хв/1,73 м² обстеження повинні проводитися 1 раз на місяць із особливою увагою за контролем над гіпертензією, затримкою рідини, біохімічними показниками та лікуванням недостатності харчування.

За ШКФ 30 мл/хв. креатинін сироватки становить ~180 мкмоль/л для чоловіків та 150 мкмоль/л для жінок.

І.3 КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?

Рекомендація І.3

А. Діаліз потрібно починати за ШКФ 15 мл/хв та наявності однієї або більше із перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратація, артеріальна гіпертензія, що не піддається контролю, прогресивне погіршення харчового статусу. У будь-якому випадку, діаліз слід розпочати до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв/1,73м², навіть якщо проводиться оптимальний переддіалізний догляд та немає жодних перелічених симптомів.

В. У пацієнтів високого ризику, наприклад при цукровому діабеті, віддають перевагу більш ранньому початку діалізної терапії. (Рівень доказовості: С)

С. Для певності, що діаліз буде розпочато до того як ШКФ знизиться до 6 мл/хв, в клінічних умовах слід орієнтуватись на цифри 8-10 мл/хв. (Рівень доказовості: С)



Коментар робочої групи до рекомендації І.3

Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН IV ст. за наявності будь-якого з перелічених факторів:

набряки, що не піддаються корекції діуретиками та/або набряк легень;

гіперкаліємія;

метаболічний ацидоз, який не піддається корекції;

неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія);

плеврит або перикардит;

порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея, ерозивна гастродуоденопатія);

вік >65 років;

гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних препаратів.


І.4 ВИЗНАЧЕННЯ ЗАЛИШКОВОЇ ФУНКЦІЇ НИРОК ПРИ ГД[6-10]

Рекомендація І.4.1

Резидуальна функція нирок має виражатись у вигляді ШКФ, як і на додіалізній стадії. (Рівень доказовості: С)



Рекомендація І.4.2

ШКФ має бути вирахована як середнє значення кліренсів сечовини та креатиніну із використанням збору сечі, так як це робиться на додіалізному етапі. (Рівень доказовості: С)



Рекомендація І.4.3

Оскільки залишкова функція нирок може змінюватись у міждіалізний період, збір сечі слід проводити впродовж всього міждіалізного періоду (зазвичай 2 дні). (Рівень доказовості: С)



Рекомендація І.4.4

Середні концентрації сечовини та креатиніну в крові під час періоду збору повинні визначатись як середні післядіалізні концентрації одразу після діалізу (після корекції феномену рикошету) та переддіалізні безпосередньо перед наступним діалізом. (Рівень доказовості: С) (Додаток 2)



РОЗДІЛ II. АДЕКВАТНІСТЬ ГЕМОДІАЛІЗУ

В основу розділу клінічних настанов покладені положенняEuropean Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability. –2007;Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board , 2010 та інші роботи[6-15]

ІІ.1 ДОЗА ГЕМОДІАЛІЗУ

Рекомендація II.1.1

Сечовина є найбільш придатним маркером уремічної інтоксикації серед низькомолекулярних токсинів. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація II.1.2

А. Доза гемодіалізу повинна бути виражена у вигляді збалансованого еквіліброваного Kt/V (eKt/V), що вираховується за формулою, основаною на двохпуловій кінетичній моделі сечовини:

art Kt/Vequil= art Kt/Vsp – (0.6 x art Kt/Vsp/t) + 0.03

(з артеріовенозним доступом),

venKt/Vequil = venKt/Vsp – (0.4 xvenKt/Vsp/t) + 0.02

(з венозним доступом, тобто за відсутності серцево-легеневої рециркуляції). (Рівень доказовості: В)

В. Величина однопулового показника – single-pool Kt/V (spKt/V), повинна бути отримана на основі формальної однопулової моделі сечовини із змінним об’ємом (spUKM). Як альтернатива може використовуватись формула з натуральним логарифмом, що відрізняється більшою точністю визначення spKt/V:

spKt/V = -ln (Ct/Co–0.008хT)+(4–3.5хCt/Co)хdBW/BW,

Де: К – кліренс діалізатора (мл/хв); V – об’єм розподілу сечовини (мл); t, T – тривалість сесії (в хвилинах та годинах, відповідно); Co, Ct= концентрації сечовини (або BUN) на початку та в кінці сесії; dBW= втрата ваги під час діалізу (кг); BW= вага тіла після діалізу (кг).

С. Забір проби Ct через 30 хв після закінчення діалізу та використання формули sp Kt/V дають точну величину еKt/V (дивись рекомендацію II.4.1).



Рекомендація II.1.3

Базуючись на доступних доказах, мінімальною дозою ГД за сеанс при трьохразовому діалізі слід вважати:

Kt/V (eKt/V) ≥ 1,20 (sp Kt/V ~1.4).

Дворазовий діаліз не рекомендується. (Рівень доказовості: В)



Коментар робочої групи до рекомендації ІІ.1 На підставі великих рандомізованих досліджень доведено, що доза діалізу, кількісно виражена у видаленні сечовини, корелює з результатами лікування та основними причинами смертності у діалізній популяції.

II.2 КІЛЬКІСНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ДОЗИ ДІАЛІЗУ: СЕРЕДНІ МОЛЕКУЛИ (СМ)

Рекомендація II.2.1

β2-мікроглобулін є за своєю кінетикою типовим представником СМ та пептидів з такою ж масою, та може бути використаний як маркер таких молекул. (Рівень доказовості: В)

Рекомендація II.2.2

Для збільшення видалення СМ слід застосовувати синтетичні високопроникні мембрани. Додаткові заходи, такі як додавання конвективних компонентів, чи збільшення тривалості або частоти діалізу повинні застосовуватись для максимального видалення СМ. (Рівень доказовості: В)



II.3 ДОЗА ГЕМОДІАЛІЗУ І ЗАЛИШКОВА ФУНКЦІЯ НИРОК (KR)[7-8]

Рекомендація II.3

У випадках суттєвої залишкової функції нирок (Kr) необхідна доза ГД може бути вирахована за допомогою еквівалента ниркового кліренсу сечовини (EKR). (Рівень доказовості: В)



II.4 МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ

Рекомендація II.4.1

Індекси, що застосовуються для кількісної оцінки ефективності ГД залежать від концентрації сечовини в пробах крові до та після ГД. Тому важливо, щоб ці проби були взяті із ретельним дотриманням стандартних методик. (Рівень доказовості: А)



Рекомендація II.4.2

А. Доставлена доза гемодіалізу повинна перевірятись не рідше 1 разу на місяць. (Рівень доказовості: В)

В. Ниркова функція може братись до уваги тільки при її щомісячному вимірюванні одночасно із визначенням дози діалізу. Оскільки функція нирок може змінюватись з часом, застарілі дані не повинні використовуватись.

Рекомендація II.4.3

Якщо пацієнт не може отримати адекватну дозу ГД, або існує значна різниця між приписаною та доставленою дозою, має бути здійснений пошук причини цієї проблеми. (Рівень доказовості: В)



II.5 ПРОГРАМА ДІАЛІЗУ[9-15]

Рекомендація II.5.1

Стандартна програма діалізу – три рази на тиждень по 4 години. Навіть якщо стандартна адекватна доза, виражена в eKt/V, досягнута, бажано дотримання мінімуму тижневого часу – 3 рази на тиждень протягом 4 годин. (Рівень доказовості: В)



Коментар робочої групи до рекомендації II.5.1

Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.

Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 150-200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).

На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим (дивись алгоритм 3).

Алгоритм 3. Початок ГД



Рекомендація II.5.2[9]

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю та серцево-судинними проблемами. Подібна стратегія використовується у пацієнтів похилого віку, яким притаманні подібні стани. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація II.5.3 [9]

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з порушеннями харчового статуса (Рівень доказовості: D)



Коментар робочої групи до рекомендації II.5.2 та 5.3.

Різні дослідження демонструють різні програми діалізного лікування, основані на варіації частои та тривалості гемодіалізу, з метою зниження захворюваності, смертності та поліпшення якості життя діалізних пацієнтів, а саме:

зміна тривалості діалізної сесії 3-5 годин на тиждень, тривалі гемодіалізні сесії понад 5,5 годин, застосування гемодіафільтрації 3-5 годин до 3 разів на тиждень, збільшення частоти гемодіалізу понад 3 рази на тиждень, щоденний гемодіаліз (6 разів на тиждень), короткий щоденний діаліз 6-7 раз на тиждень по 2-3 години, довготривалий нічний гемодіаліз 6-10 годин/6-7 ночей щотижня, щоденні гемодіафільтрація 2-2,5 год /6 раз на тиждень. В деяких центрах, за умови достатньої залишкової функції нирок у хворих зменшують частоту діалізних сесій до 2 на тиждень. Роль тривалості діалізної сесії на сьогодні не визнана незалежним фактором адекватності діалізу та вимагає подальшого вивчення.

РОЗДІЛ III. БІОСУМІСНІСТЬ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability. –2007; Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board 2010, дослідження Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group 2009, RISCAVID study 2008таіншіроботи[16-33]

Рекомендація III.1

Слід застосовувати діалізні мембрани із найменш вираженою здатністю до активації комплементу та лейкоцитів. Діалізні мембрани, що індукують виражену комплементарну та лейкоцитарну активацію, запальні реакції, відповідь лейкоцитів на стимули (подразнення, активацію) не повинні застосовуватись. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація III.2

Для покращення клінічних результатів – показників захворюваності та смертності, слід надавати перевагу застосуванню високопоточних біосумісних діалізаторів. (Рівень доказовості: В)



III.3 ВИВІЛЬНЕНЯ РЕЧОВИН ТА ЧАСТОЧОК

Рекомендація III.3

Для попередження вивільнення твердих або рідких складових діалізного розчину та/або виробів медичного призначення та їх накопичення в органах має бути проведено адекватне промивання системи відповідно до інструкцій виробника.

Якщо інструкції виробника відсутні, діалізатор слід промивати щонайменше 2 л фізіологічного розчину. Необхідно також уникати надмірної оклюзії насосного сегменту. (Рівень доказовості: В)

Коментар робочої групи до рекомендації III.3

Термін «фізіологічний розчин» є традиційним, міжнародна непатентована назва лікарського засобу – розчин натрію хлориду 0,9%.

III.4 РЕАКЦІЇ НА МЕМБРАНИ ТА ІНШІ МАТЕРІАЛИ ДІАЛІЗАТОРІВ[22-24,28]

Рекомендація III.4.1

Слід уникати застосування діалізаторів та магістралей, стерилізованих оксидом етилену (EtO), особливо у пацієнтів з анафілактичними реакціями, які не пояснюються іншими причинами (Рівень доказовості: В), еозинофілією або підвищеним рівнем IgE. (Рівень доказовості: С)



Рекомендація III.4.2

Фталатів та інших потенційно алергенних компонентів діалізаторів та кровопровідних систем слід уникати за наявності персистуючих алергічних реакцій, незважаючи на застосування діалізаторів не стерилізованих EtO. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація III.4.3

Комбінації діалізаторів з мембраною AN 69 та лікування інгібіторами АПФ слід уникати через імовірність серйозних гемодинамічних реакцій. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація III.4.4

Синтетичні високопоточні мембрани слід використовувати для профілактики виникнення пізніх ускладнень гемодіалізу, а саме: розвитку діалізобумовленого амілоїдозу (Рівень доказовості: С), кращого контролю гіперфосфатемії (Рівень доказовості: В),для зменшення високих кардіо-васкулярних ризиків (Рівень доказовості: В), для кращої корекції анемії (Рівень доказовості: С).



Рекомендація III.4.5

Для максимальної реалізації високопроникливих можливостей високопоточних мембран слід використовувати гемодіафільтрацію або гемофільтрацію. Об’єм заміщення повинен бути максимально можливим з урахуванням безпечності. (Рівень доказовості: В)



III.5 ГЕМОЛІЗ

Рекомендація III.5

Проблеми пов’язані із гемолізом можуть бути попереджені шляхом:

- використання фістульних голок великого діаметру (14/15 калібр);

- застосування оптимального співвідношення між швидкістю кровотоку та діаметром доступу;

- попередження розвитку низького артеріального тиску перед насосом крові (менше 150 mmHg);

- адекватне розміщення катетерів чи голок в судинному доступі;

- правильне розміщення насосного сегмента;

- мінімізація рециркуляції;

- формування судинного доступу в анатомічно рекомендованих місцях. (Рівень доказовості: С)

Коментар робочої групи до рекомендації III.5

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:


  • застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

  • залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

  • недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

  • t діалізату >390С;

  • бактеріального забруднення діалізату;

  • окультний гемоліз” – травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм. рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора – “лакова”. При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок – довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі >7,0 та стимуляція діурезу.

РОЗДІЛ IV. ЧИСТОТА ДІАЛІЗНИХ РОЗЧИНІВ

В основу розділу клінічних настанов покладені положення European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, 2007; EBPG guideline on haemodynamic instability. –2007; Guidelines for the control and monitoring of microbiological contamination in water for dialysis. EDTNA-ERCA J. – 2002; Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines) та інші роботи[33-41]

IV.1. СИСТЕМИ ОЧИСТКИ ВОДИ

Рекомендація IV.1

Сучасний гемодіаліз вимагає використання води, що відповідає щонайменше Європейській Фармакопеї. При проведенні конвективних процедур та високопоточного діалізу рекомендується використання ультрачистої води. (Рівень доказовості: С)



Коментар робочої групи до рекомендації ІV.1

На момент написання цієї адаптованої клінічної настанови в Україні відсутні державні стандарти якості води для гемодіалізу.

IV.2 ТЕХНІЧНЕ ОСНАЩЕННЯ СИСТЕМИ ВОДООЧИСТКИ

Рекомендація IV.2

Водоочисна система повинна складатися із системи попереднього очищення та модуля зворотного осмосу (ЗO), що безпосередньо постачає діалізні машини. Накопичувальні баки не слід застосовувати. Водопровідна система та система водоочистки повинні складатись із матеріалів, що забезпечують попередження бактеріальної контамінації та легко піддаються дезінфекції. (Рівень доказовості: С)



IV.3 КОНТРОЛЬ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ СИСТЕМИ ВОДООЧИСТКИ

Рекомендація IV.3.1

Хімічна та мікробіологічна чистота води для діалізу повинна моніторуватись регулярно в плановому порядку, а результати мають бути задокументовані. Мають бути документовані заходи, що виконуються при перевищені лімітів забрудненості. Ця процедура включає тимчасове закриття діалізного центру, коли перевищені безпечні рівні контамінації. (Рівень доказовості: С) (Додаток 3)



Рекомендація IV.3.2

Моніторинг бактеріальної чистоти води, що надходить до діалізних апаратів, повинен здійснюватися щотижня в періоді оцінки роботи системи і, щонайменше, щомісячно в періоді постійної роботи системи. (Рівень доказовості: С)



Рекомендація IV.3.3

Регулярні та ефективні процедури дезінфекції – складова частина підтримки гігієнічних кондицій систем очистки води. Періодичність, тип дезінфекції (хімічна, теплова, змішана), заміна компонентів (фільтрів, смоли) визначається виробником і адаптується залежно від результатів мікробіологічного моніторингу. Повна дезінфекція частин системи повинна проводитись як мінімум щомісячно. (Рівень доказовості: С) (Додаток 3)



IV.4 КОНТРОЛЬ ДІАЛІЗУЮЧОГО РОЗЧИНУ

Рекомендація IV.4.1

Безпечне проведення кожної діалізної сесії вимагає, стандартного складу діалізного розчину та видалення всіх дезінфектантів перед початком процедури діалізу. (Рівень доказовості: С)



Рекомендація IV.4.2

Для зниження ризику пірогенних реакцій та бактеріємії діалізуюча рідина повинна, як мінімум, відповідати мікробіологічним стандартам Європейської Фармакопеї. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація IV.4.3

Ультрачистий діалізат (УЧД) необхідний для виконання on-line гемофільтрації або гемодіафільтрації. Для мінімізації запалення діалізні центри повинні застосовувати УЧД для проведення всіх діалізних методів лікування. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація IV.4.4

Регулярна дезінфекція та гігієнічна підтримка приладів, що забезпечують пропорції діалізуючого розчину, необхідні для попередження розмноження мікробів і формування мікробної плівки в системі циркуляції. Дезінфекція діалізних апаратів після кожного сеансу рекомендується для попередження мікробної контамінації та переносу вірусних інфекцій. (Рівень доказовості: С)



IV.5 ЕЛЕКТРОЛІТНІ КОНЦЕНТРАТИ

Рекомендація IV.5

З бікарбонатним концентратом слід поводитись обережно для запобігання бактеріальної контамінації після відкриття контейнера. Повторне використання відкритих контейнерів не дозволяється. (Рівень доказовості: С)



Коментар робочої групи до рекомендації ІV.4-5

Частота досліджень хімічної чистоти води під час періодів оцінки та спостереження подана у додатку 4.

IV.6 ЧИСТОТА ДІАЛІЗНИХ РОЗЧИНІВ: ЇЇ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ГЕМОСУМІСНОСТІ СИСТЕМИ ДІАЛІЗУ.

Рекомендація IV.6.1

Регулярне використання УЧД є бажаним у пацієнтів, які лікуються діалізом тривалий час, для запобігання та/або попередження розвитку пізніх діалізобумовлених ускладнень. (Рівень доказовості: В)



Рекомендація IV.6.2

Досягнення необхідної чистоти діалізуючого розчину базується на сумісній роботі всього персоналу, потребує чіткого протоколу, постійного документування даних та прийняття невідкладних заходів у випадку відхилення результатів досліджень від норми. (Рівень доказовості: С) (Додаток 3)



Коментар робочої групи до рекомендації ІV.6

Частота досліджень бактеріальної контамінації у періоді оцінки та спостереження подана у додатку 4.

РОЗДІЛ V. ХРОНІЧНИЙ ІНТЕРМІТУЮЧИЙ ГЕМОДІАЛІЗ ТА ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТРОМБОУТВОРЕННЯ В ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНІЙ СИСТЕМІ
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка