Надання медичної допомоги хворим на хронічну хворобу нирок V стадії




старонка1/12
Дата канвертавання24.04.2016
Памер1.76 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


Державний експертний центр

міністерства охорони здоров’я України


Інститут нефрології Академії медичних наук України

НАЦІОНАЛЬНИЙ НИРКОВИЙ ФОНД УКРАЇНИ



КИЇВСЬКИЙ МІСЬКИЙ НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ ЦЕНТР НЕФРОЛОГІЇ ТА ДІАЛІЗУ

Надання медичної допомоги хворим

на хронічну хворобу нирок V стадії,

які лікуються гемодіалізом

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

2015

Склад

мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання

медико-технологічних документів зі стандартизації

медичної допомоги на засадах доказової медицини


Колесник Микола Олексійович

директор Державної установи «Інститут нефрології НАМН України», член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Нефрологія», заступник голови з клінічних питань;


Ліщишина Олена Михайлівна


директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства  «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.мед.н., заступник голови з методології;


Аблогіна Олена Валеріївна

лікар-нефролог Державної установи «Інститут нефрології НАМН України»;


Березняк Тетяна Іванівна

завідувач відділення нефрології та діалізу Державної установи «Інститут нефрології НАМН України»;


Біленко Олена Володимирівна

лікар-нефролог Державної установи «Інститут нефрології НАМН України»;


Гончар Юрій Іванович

провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи «Інститут нефрології НАМН України», к.мед.н.;


Григор’єва Євгенія Михайлівна

лікар-нефролог діалізних залів Київського міського науково-практичного центру нефрології та діалізу;


Дудар Ірина Олексіївна

завідувач відділу еферентних технологій Державної установи «Інститут нефрології НАМН України», д.мед.н., професор;


Красюк Едуард Костянтинович

директор Київського міського науково - практичного центру нефрології та діалізу, к.м.н.;


Лобода Олена Миколаївна

старший науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи «Інститут нефрології НАМН України»; к.мед.н.;


Степанова Наталія Михайлівна

головний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу Державної установи «Інститут нефрології НАМН України», д.мед.н.;


Чічановська Лідія Миколаївна

президент Національного ниркового Фонду України, пацієнт;


Шіфріс Ірина Михайлівна

провідний науковий співробітник відділу еферентних технологій Державної установи «Інститут нефрології НАМН України» к.мед.н., ст.н.с.


Методичний супровід та інформаційне забезпечення


Горох Євгеній Леонідович

начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», к.т.н.;


Мельник Євгенія Олександрівна

начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»;


Мігель Олександр Володимирович

завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;


Шилкіна Олена Олександрівна

начальник Відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України».



Державний експертний центр МОЗ України є членом

Guidelines International Network

(Міжнародна мережа настанов)



ADAPTE (Франція)

(Міжнародний проект з адаптації клінічних

настанов)






РЕЦЕНЗЕНТИ:

Шейман Борис Семенович

д.мед.н., професор, завідувач відділення токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ»;

Мойсеєнко Валентина Олександрівна

д.мед.н., професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.


Перегляд адаптованої клінічної настанови заплановано на 2018 рік


ЗМІСТ







Склад мультидисциплінарної робочої групи







Зміст







Перелік скорочень







Передмова







Вступ







Розділи







I

Кількісна оцінка функції нирок; звернення до нефролога та

початок діалізу






II

Адекватність гемодіалізу




III

Біосумісність




IV

Чистота діалізних розчинів




V

Хронічний інтермітуючий гемодіаліз та попередження тромбоутворенняв екстракорпоральній системі




VI

Інфекція, асоційована з гемодіалізом




VII

Серцево-судинна патологія та фактори ризику




VIII

Порушення ліпідного обміну




IX

Порушення фосфорно-кальцієвого обміну




X

Лікування анемії




XI

Судинний доступ




XII

Корекція недостатності харчування







Додатки:

Додаток 1

Додаток 2

Додаток 3

Додаток 4

Додаток 5

Додаток 6
Літуратура






ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія


АБ – антибактеріальні препарати

АВФ – артеріо-венозна фістула

АКШ – аорто-коронарне шунтування
АТ – артеріальний тиск
БВА – білковий еквівалент виведення азоту

БЕН – білково-енергетична недостатність

ГД – гемодіаліз

Д – діаліз

ГІМ – гострий інфаркт міокарда
ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу
ГСН – гостра серцева недостатність
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ – електрокардіографія
ЕПО – еритропоетин
ЕхоКГ – ехокардіографія
ЗЗЗС – залізозв’язуюча здатність сироватки

ЗПС – захворювання периферичних судин


ЗКС – захворювання клапанів серця

ІАПФ – інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту

ІВТ – індекс ваги тіла
ІХС – ішемічна хвороба серця
КА – коронарні артерії
КН – клінічна настанова

КНТ – коефіцієнт насичення трансферину

КШ – коронарне шунтування
ЛДГ – лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності
ЛФ – лужна фосфотаза

ЛШ – лівий шлуночок


МА – миготлива аритмія
МО – міжнародні одиниці
МРА – магнітно-резонансна ангіографія
НЗТ – ниркова замісна терапія

ОБДТ – очищені білкові деривати туберкуліну


ОГК – органи грудної клітки
ПД – перитонеальний діаліз

ПРС – порушення ритму серця

ПКТ – прокальцитоніновий тест
ПТГ – паратиреоїдний гормон
САТ – середній артеріальний тиск
СГО – Суб’єктивна глобальна оцінка

СД – судинний доступ

ст – стадія

стБВА – стандартизований білковий еквівалент виділення азоту

ТТ – тромболітична терапія
УЧТ – ультра чистий діалізат

ХСН – хронічна серцева недостатність


ХХН – хронічна хвороба нирок

СГО –суб’єктивна глобальна оцінка

СРБ – С-реактивний білок

ССЗ – серцево-судинні захворювання


ФВ – фракція викиду
ФП – фібриляція передсердь

ЦВК –центральний венозний катетер


ЧСС – частота серцевих скорочень
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
DEXAрентгенівська абсорбційна денсинометрія

EKRеквівалент ниркового кліренсу сечовини

eKt/V – доза діалізу

INR – міжнародне нормалізоване співвідношення


МІА – порушення харчування, запалення та атеросклероз

Передмова

Робочої групи з адаптації клінічних настанов за темою

«Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом»
Основною метою оновленої настанови було надати практикуючому лікарю-нефрологу стислу узагальнену інформацію щодо кращого світового досвіду з питань гемодіалізу. Дотримання міжнародної методології у підготовці даного видання гарантує його достовірність та можливість застосування у повсякденній практиці. Настанова доповнена останніми новітніми даними, щодо лікування пацієнтів на хронічну хворобу нирок 5 стадії методом гемодіаліза. Проте, за визначенням, будь-яка клінічна настанова починає старіти з моменту її опублікування, оскільки оновлення наукових даних може знижувати якість та практичну цінність поданої інформації. Враховуючи цей факт та реалії нашої країни, автори усвідомлюють складність дотримання всіх рекомендацій. Разом із цим важливорозуміти, що рішення відносно кожного конкретного пацієнта, особливо у разі нестандартної клінічноїситуації має прийматися індивідуально, з урахуванням викладених рекомендацій, але на підставі локального протоколу/протоколів,досвіду лікаря/лікарів та інтересів хворого.

Більшість пацієнтів із ХХН V стадії, які лікуються гемодіалізом, проходять лікування в амбулаторному режимі у спеціалізованих медичних закладах. Світовий досвід, узагальнений провідними організаціями (K/DOQI, ERA-EDTA, KDIGO, CARI), свідчить про те, що своєчасний початок лікування, своєчасне призначання адекватної медикаментозної та апаратної терапії, залучення до участі в процесі лікування пацієнта та членів його родини, знижуєризик виникнення ускладнень, сприяє поліпшенню якості життя, соціальної реабілітації та збереженню працездатності.

Ефективність дій лікаря при лікуванні кожного конкретного пацієнта і досягнення успіхів в корекції ХХН серед населення країни в цілому значною мірою залежить від узгодженості дій лікарів загальної практики – сімейної медицини та нефрологів, що забезпечує єдиний діагностичний і лікувальний підхід. Без цьогонеможливо забезпечити виконання рекомендацій з найкращої світової практики щодо лікування пацієнтів даної категорії, які покладені в основу адаптованої клінічної настанови «Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом».

Впродовж останніх десятиріч у всьому світі для забезпечення якості і ефективності медичної допомоги, для створення якісних клінічних протоколів (Clinical Pathway) або (та) медичних стандартів (МС) як третинне джерело доказової медицини використовуються клінічні настанови (КН).

Клінічна настанова (Clinical practice guidelines) – це твердження, що розроблені з використанням визначеної методології, з метою допомогти лікарю і пацієнту у прийнятті рішення, щодо проведення раціональних втручань у певних клінічних ситуаціях.Відповідно до положень Наказу МОЗ України № 751 від 29.11.2012 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», створення КН в Україні здійснюється шляхом адаптації вже існуючих клінічних настанов,які розроблені на засадах доказової медицини в Україні (2011р.) та у відомих світових центрах – NICE (Англія), SIGN (Шотландія), AHRQ (США), HEN WHO (ВООЗ), NZGG (Нова Зеландія) та ін.

Клінічні настанови, що розроблені на науковій основі, мають основні ознаки, щовідповідають назві, визначенню та змісту клінічних настанов, а саме:



  • наявність переліку членів мультидисциплінарної робочої групи;

  • наявність зовнішніх рецензентів;

  • визначення дати перегляду клінічної настанови;

  • наявність шкали рівнів доказів у клінічній настанові;

  • список першоджерел літератури (статті за результатами рандомізованих клінічних досліджень, мета-аналізи, огляди літератури) тощо.


Синтез настанови

Відповідно до клінічних потреб та вимог нормативних документів, при підготовці (складанні) настанов були використанні наукові джерела, що опублiкованiв упродовж останніх 5 років. Проте, базові принципи, котрі залишились незмінними, та відповідно, не підлягали перегляду науковою спільнотою, наведені в більш ранній редакції.В основу представленої оновленої та адаптованої КН покладено КН «Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом» 2011 року, рекомендації ERA-EDTA – European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), 2002 (оновлено 2006) та European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2), 2007, National Kidney Foundation – K/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006, National Guideline Clearinghouse – Anaemia management in chronic kidney disease. – A national clinical guideline for management in adults and children, 2006 та KDIGO: KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), 2009, KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease, 2012,European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, 2013, KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013.

Беззаперечним є той факт, що на противагу фаховому консенсусу, клінічні настанови, розробляються виключно на основі науково доведених даних, в обов’язковому порядку мають посилання на первинні та вторинні джерела доказових даних (рандомізовані клінічні дослідження, мета-аналізи, систематичні огляди та ін.) та шкалу градації доказів (А,В,С,D) з відповідними позначеннями у тексті настанови рівня доказів певних її положень.
ТАБЛИЦЯ УЗАГАЛЬНЕННЯ ВІДБОРУ ДАНИХ

Бази даних

Клінічні настанови/Публікації

European Renal Best Practice



  1. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), 2002 (оновлено 2006).

  2. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1-2),2007;Nephrol Dial Transplant 22 [Suppl 2]

  3. EBPG Guideline on Nutrition
    Nephrol. Dial. Transplant., May 2007; 22: 1145 – 1187.

  4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) – http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx

  5. EBPG guideline on haemodynamic instability Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii22-ii44

  6. Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statementNephrol. Dial. Transplant. (2010)25 (12): 3823-3831 

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI



  1. K/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.

  2. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients, 2005 Apr. NGC:004281.

  3. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases 2000;35(S2):S17-S104.

  4. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis. 2006 May; 47(5 Suppl 3):S16-85.

  5. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2004.



National Guideline Clearinghouse

  1. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children,2006.

  2. Water quality for haemodialysis, 2005.



The Renal Аssociation – Clinical Practice Guidelines

  1. Department of Health. Improving nutritional care: a joint action plan from the Department of Health and Nutrition Summit stakeholders, 2007.

  2. Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis, 2010.

  3. The Renal Аssociation Clinical Practice Guidelineson vascular access for haemodialysis, 2011


Canadian Society of Nephrology Guidelines

1. Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.

2. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency, 2008.




Kidney Disease Improving Global Outcome



  1. KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), 2009

  2. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease, 2008.

  3. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009.

  4. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, 2012. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/bp.php

  5. KDIGO Clinical Practice Guideline for the for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. – 2013. – № 3. – Р.1-150.

  6. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013.-Kidney International Suppl.-November 2013.-Vol.3. Issue 3. http://www.kidney-international.org



Організації, що займаються створенням клінічних настанов, приділяють велику увагу проблемі їх впровадження. З цією метою створюють настанови не тільки для медичного персоналу, але і для всіх учасників процесу надання медичної допомоги, в тому числі, для менеджерів та пацієнтів. За аналогією до міжнародних клінічних настанов, нами створено та пропонується до використання лікарями інформаційні матеріали для пацієнтів із ХХН Vстадії, які лікуються гемодіалізом.

Запропонована адаптована клінічна настанова не повинна розцінюватись як стандарт медичного лікування. Дотримання положень КН не гарантує успішного лікування в кожному конкретному випадку, її не можна розглядати як посібник, що включає всі необхідні методи лікування або, навпаки, виключає інші. Остаточне рішення стосовно вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікар з урахуванням клінічного стану пацієнта та можливостей для проведення заходів діагностики і лікування у медичному закладі. Адаптована клінічна настанова «Надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом», відповідно до свого визначення, має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях, являється інформаційною підтримкою щодо найкращої клінічної практики на основі доказів ефективності застосування певних медичних технологій, ліків та організаційних засад медичної допомоги.

Клінічна настанова – це рекомендаційний документ з найкращої медичної практики, заснованої на доказах ефективності, в першу чергу для практикуючих лікарів.

За останні 3-5 років створені клінічні настанови з конкретних складових ХХН, однак рекомендацій, заснованих на доказах, щодо лікування гемодіалізом значно менше. Робочою групою був проведенийаналіз даних систем PubMed, Medline, CINAHL, NGC, AHRQ, NICE, the Cochrane Library, WebMDза 2000-2013 роки.

За результатами пошуку інформаційних матеріалів було відібрано клінічні настанови, які висвітлюють наступні ключові питання (таблиця узагальнення відбору даних):



  1. Визначення функції нирок, показання та протипоказання до

гемодіалізу, початок діалізу.

  1. Частота та тривалість діалізу.Адекватність гемодіалізу.

  2. Інфекція, асоційована з гемодіалізом.

  3. Судинний доступ.

  4. Профілактика тромбоутворення.

  5. Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які лікуються

гемодіалізом.

  1. Лікування анемії у хворих на гемодіалізі.

  2. Діагностика та корекція порушень фофорно-кальцієвого обміну.

  3. Корекція недостатності харчування.

Категорії доказовості класифікували згідно з Oxford Centre for Evidence-based Medicine Grades of Recommendation (2001).
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка