Министерство здравоохранения и социального




Дата канвертавання24.04.2016
Памер27.49 Kb.


Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации
__________________________________________

(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация



__________________________________________ Форма N 057/у-04________

__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255

(адрес)
——————————————————————————————————————



Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

——————————————————————————————————————


НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)


Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А.Лиходея

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)


———————————————————————————————————————————————

1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

———————————————————————————————————————————————




2. Код льготы | | | |


3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________
4. Дата рождения___________________
5. Адрес постоянного места жительства ___________________________________________________
6. Место работы, должность ______________________________________________________________
7. Код диагноза по МКБ | | | | | |
8. Обоснование направления ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного__________________________________

_______________________________________________________

Ф.И.О. подпись


Заведующий отделением _________________________________

Ф.И.О. подпись


"____"______________________г.

МП
Памятка по заполнению направления № 057/у-04

Данная форма утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и заполняется в соответствии с утвержденной Инструкцией:

1. Все графы должны быть ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнены.

2. В пункте 1 направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

3. В пункте 2 указывается код льготы.

4. Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность.

5. В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.

6. В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ;

7. В пункте 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для восстановительно-реабилитационного лечения, в котором отразить необходимость восстановительно-реабилитационного лечения и диагноз заболевания (показания);

8. Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. (печать врача) и подпись;



9. Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

10. Направление по форме 057/у-04 действительно в течение одного месяца и представляются всеми направляемыми категориями лиц, в том числе взрослыми членами семьи – мужьями и женами, а также сопровождающими инвалидов 1 группы.
___________________________________________________________________________________________________________

Направление № 057/у-04 действительно в течение 30 дней,



заполнять после « ___» __________ 2014г.



База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка