Месца для фотакарткi




Дата канвертавання15.03.2016
Памер81.82 Kb.
Форма 1

Месца

для


фотакарткi

Заява

















Ідэнтыфікацыйны №

     


рэгістрацыйны нумар

Пашпарт сапраўдны










У

(назва органа)



       




Прашу выдаць (абмяняць) пашпарт у сувязi

(адзначыць прычыну)





па-беларуску

па-руску

(запаўняецца па жаданню заяўнiка)

лацiнская транскрыпцыя



1.Прозвiшча

     

     

     

2.Iмя

     

     

     

3.Iмя па бацьку

     

     

4.Дата нараджэння

     

5.Месца нараджэння

вёска, пасёлак, горад

     

     


Пол


раён

     


     

М

Ж

вобласць (край)

     

     





краiна

     

     

6. Бацькi

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

бацька

     

     

     

мацi

     

     

     

7.Муж, жонка

     

     

     

прозвiшча да шлюбу

     

Дата нараджэння

     

Дата рэгістрацыі

     

пасведчанне выдадзена

     

а/з

     

Халасты/Незамужняя



Разведзены(ая)



Удавец(ва)



8.Дзеці (да 18-гадоў)

Прозвiшча

Iмя

Iмя па бацьку

Дата нараджэння



     

     

     

     



     

     

     

     



     

     

     

     

9. Адрас месца жыхарства – назва вобласцi, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскi), вулiцы, дом, корпус, кватэра

па-беларуску

     

па-руску

     

10. Знаходжанне ў замежным грамадзянстве (з якой краiны прыбыў, калi набыў грамадзянства Рэспублiкi Беларусь)

НЕ ЗНАХОДЗІЎСЯ

     

Подпiс грамадзянiна




Дата







20 г.

сведчу

(подпiс, прозвiшча)










11. Падставы для выдачы пашпарта

Назва дакумента

Серыя

Нумар

Дата, а/з

Кiм выдадзены



     

     

     

     



     

     



     

     

     

     



     

     



     

     

     

     



     

     

12. Заяву i прадстаўленыя дакументы, якiя пацвярджаюць грамадзянства Рэспублiкi Беларусь, прыняў(ла)

(прозвiшча супрацоўнiка службы, подпiс, дата)












20 г.

13.Пашпарт аформiў

(пасада, прозвiшча, подпiс, дата)












20 г.

14.Пашпарт выдаў

(пасада, назва органа, прозвiшча, подпiс)






Пашпарт серыi




нумар




ад










атрымаў (ла) (подпiс, дата)










20 г.

Раней атрыманы пашпарт серыi




нумар




здадзены (дата, калi не – адзначыць прычыну)







20 г.




службовыя адзнакi:


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка