Адаптована клінічна настанова з належної практики ведення гемодіалізу




старонка1/6
Дата канвертавання24.04.2016
Памер0.99 Mb.
  1   2   3   4   5   6





ДУ «Інститут нефрології НАМН України»

АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА

З НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ ВЕДЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ







ДУ «Інститут нефрології НАМН України»

АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА

З НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ ВЕДЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ

2011

УДК:

Рекомендовано до друку:

Українською Асоціацією Нефрологів та

Вченою Радою ДУ «Інститут нефрології НАМН України», протокол № від

Основною метою створення цієї настанови було надати практикуючому лікарю-нефрологу стислу узагальнену інформацію щодо кращого світового досвіду з питань гемодіалізу. Дотримання міжнародної методології у підготовці даного видання гарантує його достовірність та можливість застосування у повсякденній практиці. Проте, за визначенням, будь-яка клінічна настанова починає старіти з моменту її опублікування, оскільки оновлення наукових даних може знижувати якість та практичну цінність поданої інформації. Враховуючи цей факт та реалії нашої країни, автори усвідомлюють складність дотримання всіх рекомендацій. Разом з цим важливо розуміти, що рішення відносно кожного конкретного пацієнта, особливо у разі нестандартної клінічної ситуації має прийматися індивідуально, з урахуванням викладених рекомендацій, але на підставі локального протоколу / протоколів, досвіду лікаря/лікарів та інтересів у хворого.

РОБОЧА ГРУПА УКЛАДАЧІВ:

Колесник М. О.

д. мед. н., професор, директор ДУ «Інститут нефрології НАМН України», тел.: 455 93 77

Степанова Н.М.

д. мед. н., с.н.с., головний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ «Інститут нефрології НАМН України»,

тел.: 455 93 86



Дудар І. О.

д. мед. н., с. н. с., зав. відділом еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології НАМН України”, тел.: 512 64 74

Законь К. М.

зав. відділенням інтенсивної нефрології ДУ “Інститут нефрології НАМН України”,

тел.: 504 83 75



Кулизький М. В.

к. мед. н., провідний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ “Інститут нефрології НАМН України”, тел.: 455 93 77

Гончар Ю. І.

к. мед. н., старший науковий співробітник відділу еферентних технологій ДУ “Інститут нефрології НАМН України” тел.: 512 64 74

Ліксунова Л. О.

головний лікар ДУ “Інститут нефрології НАМН України”, тел.: 455 93 77


РЕЦЕНЗЕНТИ:

Шейман Б. С.

д. мед. н., зав. відділенням токсикології та екстракорпоральних методів детоксикації національної дитячої спеціалізованої лікарні (ОХМАТДИТ) МОЗ України

Красюк Е. К.

к. мед. н., директор КМНПЦНтаГ


ЗА МЕТОДИЧНОЇ ПІДТРИМКИ ТА ЕКСПЕРТИЗИ :

Степаненко А.В.

д.мед.н, проф., консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України», радник Міністра охорони здоров’я

Ліщишина О.М.

к.мед.н, ст. н. с., директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Грищенко М.А.

заступник начальника відділу моніторингу індикаторів якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Шилкіна О.О.

начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

ДАТА НАСТУПНОГО ПЕРЕГЛЯДУ 2013РІК

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ,

ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У НАСТАНОВІ:

АГ – артеріальна гіпертензія


АКШ – аорто-коронарне шунтування
АТ – артеріальний тиск
БВА – білковий еквівалент виведення азоту

БЕН – білково-енергетична недостатність

ГД – гемодіаліз

Д – діаліз

ГІМ – гострий інфаркт міокарда
ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу
ГСН – гостра серцева недостатність
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ЕКГ – електрокардіографія
ЕПО – еритропоетин
ЕхоКГ – ехокардіографія
ЗЗЗС – залізозв’язуюча здатність сироватки

ЗПС – захворювання периферичних судин


ЗКС – захворювання клапанів серця

ІАПФ – інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту

ІВТ – індекс ваги тіла
ІХС – ішемічна хвороба серця
КА – коронарні артерії
КН – клінічна настанова

КНТ – коефіцієнт насичення трансферину

КШ – коронарне шунтування
ЛДГ – лактатдегідрогеназа
ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності
ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності
ЛФ – лужна фосфотаза

ЛШ – лівий шлуночок


МА – миготлива аритмія
МО – міжнародні одиниці
МРА - магнітно-резонансна ангіографія
ОБДТ – очищені білкові деривати туберкуліну
ОГК - органи грудної клітки
ПД – перитонеальний діаліз

ПРС - порушення ритму серця


ПТГ – паратиреоїдний гормон
САТ – середній артеріальний тиск
СГО – Суб’єктивна глобальна оцінка

ст – стадія

стБВА – стандартизований білковий еквівалент виділення азоту

ТТ – тромболітична терапія


УЧТ – ультра чистий діалізат

ХСН - хронічна серцева недостатність


ХХН – хронічна хвороба нирок

СРБ – С-реактивний білок

ССЗ – серцево-судинні захворювання
ФВ – фракція викиду
ФП – фібриляція передсердь

ЦВК –центральний венозний катетер


ЧСС – частота серцевих скорочень
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
DEXAрентгенівська абсорбційна денсинометрія

EKRеквівалент ниркового кліренсу сечовини

eKt/V – доза діалізу

INR – міжнародне нормалізоване співвідношення


МІА – порушення харчування, запалення та атеросклероз

ЗМІСТ
Вступ…………………………………………………………………………….. 8

  1. Кількісна оцінка функції нирок; звернення до нефролога та початок

діалізу ……..…………………………………………………………………13

II. Адекватність гемодіалізу………………………………………………….. 20

III. Біосумісність………………………………………………………………..25

IV. Чистота діалізних розчинів………………………………………………..28

V. Хронічний інтермітуючий гемодіаліз та попередження тромбоутворення

в екстракорпоральній системі………………………..…………………….32

VI. Інфекція, асоційована з гемодіалізом……………………………………. 35

VII. Серцево-судинна патологія та фактори ризику………………………….45

VIII. Порушення ліпідного обміну…………………………………………….61

IX. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну………………………………..66

X. Лікування анемії……………………………………………………………. 70

XI. Протромботичні та протизапальні фактори………………………………79

XII. Судинний доступ…………………………………………………………..81

XIII. Корекція недостатності харчування……………………………………..89

XIV. Відбір і підготовка кандидатів для трансплантації нирки…………….98

Додатки…………………………………………………………………………104



ВСТУП

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є глобальною соціально-економічною проблемою, оскільки 5-10% населення світу мають ознаки цієї хвороби. Особливої актуальності ця проблема набуває з огляду на стабільне (до 7 % щорічно) збільшення кількості хворих на термінальну стадію хвороби – ХХН V ст., яка потребує лікування методами ниркової замісної терапії (НЗТ). Темпи збільшення кількості таких пацієнтів перевищують темпи приросту населення у всьому світі майже у п’ять разів. За прогнозами фахівців кожні 10 років кількість хворих, які будуть потребувати лікування методами НЗТ, буде подвоюватись. За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2010 року, в Україні зареєстровано 401 980 хворих на ХХН I-V стадій. Лікування діалізом протягом 2009 року отримувало 4 044 пацієнтів (3 492 – лікувались гемодіалізом (ГД), 634 – перитонеальним діалізом (ПД)) і лише 756 хворих вперше розпочали лікування ГД, що становить тільки 15% від потреби. Разом з цим щороку з’являється до 5000 нових пацієнтів, для збереження життя яких необхідно застосовувати НЗТ.

Гемодіаліз зберігає життя хворим та запобігає формуванню ускладнень, забезпечуючи прийнятну його якість. Незважаючи на значний прогрес, досягнутий останніми роками в технології діалізу, він все ще потребує подальшого вдосконалення та розробки конкретних програм, які сприяли б підвищенню його реабілітуючого потенціалу.

За останні 3-5 років створені клінічні настанови з конкретних складових ХХН, однак рекомендацій, заснованих на доказах, щодо лікування гемодіалізом значно менше. Робочою групою був проведений аналіз даних систем PubMed, Medline, CINAHL, NGC, AHRQ, NICE, the Cochrane Library, WebMD за 2000-2010 роки.

За результатами пошуку інформаційних матеріалів було відібрано клінічні настанови, які висвітлюють наступні ключові питання (таблиця узагальнення

відбору даних):

D
okazatelʹno obhruntovanyy̆ pidkhid
Systematychnyy̆ ohlyad provodyly v systemakh PuPubMed Medli e CINAH -, - Medline -, CINAHL CINAHLCINAHLCINAHLi Kokranovskoho bibliotetsi. Buly vklyucheni vsi publikatsiï anhliy̆sʹkoyu movoyu azh do sichnya 2005 r. Nastupni vidbir zdiy̆snyuvavsya na osnovi analizu nazvy ta / abo rezyume publikatsiï. Oskilʹky temy shyroko variyuvaly, systematychnu balʹnu otsinku ne vykorystaly.
Katehoriï dokazovosti klasyfikuvaly z·hidno z pryntsypom PG Schekell Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle Schekelle SchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelleSchekelley spivavtory (1999). Vin vklyuchaye iyerarkhiyu dokazovosti zalezhno vid dyzay̆nu doslidzhennya v nyzkhidniy̆ poslidovnosti (tabl. 2).

Словарь - Открыть словарную статью



  1. Визначення функції нирок, показання та протипоказання до

гемодіалізу, початок діалізу.

  1. Частота та тривалість діалізу.

  2. Адекватність гемодіалізу.

  3. Судинний доступ.

  4. Профілактика тромбоутворення.

  5. Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які лікуються

гемодіалізом.

  1. Лікування анемії у хворих на гемодіалізі.

  2. Діагностика та корекція порушень фофорно-кальцієвого обміну.

  3. Корекція недостатності харчування.

Категорії доказовості класифікували згідно Oxford Centre for Evidence-based Medicine Grades of Recommendation (2001).
РІВЕНЬ ДОКАЗОВОСТІ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Рівень доказовості

Визначення доказовості

I-a

Систематичні огляди та мета-аналіз рандомізованих, контрольованих досліджень

I-b

Окремі рандомізовані клінічні дослідження

II-a

Систематичні огляди добре спланованих контрольованих досліджень без рандомізації (когортні дослідження)

II-b

Окремі когортні дослідження

III

Добре сплановані не експериментальні дослідження, такі як порівняльне вивчення "випадок-контроль", кореляційний аналіз або описання випадків

IV

Повідомлення комітету експертів, консенсуси фахівців, думки лідерів або клінічний досвід авторів без точної критичної оцінки



ШКАЛА
ГРАДАЦІЙ СИЛИ НАСТАНОВ

Градація

Рівень доказовості

Сила настанов

A

І-a, І-b


Високий рівень вірогідності, дані отримані в результаті виконання декількох рандомізованих клінічних досліджень та збігаються з результатами систематичних оглядів

B

II-a, II-b, ІІІ


Помірна вірогідність, дані отримані в результаті декількох незалежних клінічних досліджень, але нерандомізованих або є екстраполяцією досліджень І рівня доказовості

C

ІV


Обмежена вірогідність, дані отримані в результаті неконтрольованих досліджень, консенсусу фахівців, або є екстраполяцією досліджень ІІ або ІІІ рівнів доказовості

D


GPP - good practіce poіnts

Вірогідні наукові докази відсутні (рандомізовані клінічні дослідження не проводилися), рекомендації є точкою зору експертів


ТАБЛИЦЯ УЗАГАЛЬНЕННЯ ВІДБОРУ ДАНИХ


Бази даних

Клінічні настанови/Публікації

European Renal Best Practice



  1. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), 2002 (оновлено 2006 ).

  2. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 2), 2007; Nephrol Dial Transplant 22 [Suppl 2]

  3. EBPG Guideline on Nutrition
    Nephrol. Dial. Transplant., May 2007; 22: 1145 - 1187.

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI



  1. K/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations, 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.

  2. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients, 2005 Apr. NGC:004281.

  3. K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases 2000;35(S2):S17-S104.

  4. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis. 2006 May; 47(5 Suppl 3):S16-85.

  5. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2004.



National Guideline Clearinghouse

  1. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for management in adults and children, 2006.

  2. Water quality for haemodialysis, 2005.



The Renal Аssociation - Clinical Practice Guidelines

  1. Department of Health. Improving nutritional care: a joint action plan from the Department of Health and Nutrition Summit stakeholders, 2007.

  2. Summary of clinical practice guidelines for vascular access for haemodialysis, 2010.


Canadian Society of Nephrology Guidelines

1. Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.

2. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency, 2008.

3. Cardiovascular disease in CKD, 2010


Kidney Disease Improving Global Outcome



  1. KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), 2009

  2. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease, 2008.

  3. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant, 2009.




КОМЕНТАРІ РОБОЧОЇ ГРУПИ:

Адаптовані клінічні настанови створені з метою інформаційної підтримки лікарів щодо кращої медичної практики з проблеми гемодіалізу і провідну роль в цьому буде відігравати Українська Асоціація нефрологів. Адаптація здійснена відповідно до методичних підходів, прийнятих у більшості країн світу за настановами SIGN 50 A guideline developer’s handbook. NHS Quality Improvement Scotland. Revised edition, January 2008 та гармонізованою з нею Уніфікованою методикою створення клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затвердженою наказами МОЗ України і НАМН України від 19.02.2009 № 102/18 та від 03.11.2009 № 798/25.

Крім інформаційної функції, адаптовані клінічні настанови слугують основою (як джерело доказових даних) для подальшої розробки медичного стандарту та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги в системі охорони здоров’я України.

За прототип цих настанов взято оновлені клінічні рекомендації European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (2007 р.), які створено експертною групою з гемодіалізу:



  1. James Tattersall

  2. Alejandro Martin-Malo

  3. Luciano Pedrini

  4. Ali Basci

  5. Bernard Canaud

  6. Denis Fouque

  7. Patrick Haage

  8. Klaus Konner

  9. Jeroen Kooman

  10. Francesco Pizzarelli

  11. Jan Tordoir

  12. Marianne Vennegoor

  13. Christoph Wanner

  14. Piet ter Wee

  15. Raymond Vanholder.

Розділи «Лікування анемії» і «Серцево-судинна патологія та фактори ризику» ґрунтуються на даних K/DOQI Сlinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations (2006).

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease -Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) (2009) є основою розділу «Порушення фосфорно-кальцієвого обміну»

Розділ «Діагностика та корекція недостатності харчування» створений на основі EBPG Guideline on Nutrition (2007) та, за відсутності оновлення, K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure (2000).


КЛЮЧОВІ НАСТАНОВИ
РОЗДІЛ I. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК; КОЛИ ЗВЕРТАТИСЬ ДО НЕФРОЛОГА ТА КОЛИ ПОЧИНАТИ ДІАЛІЗ?

І.1. КІЛЬКІСНА ОЦІНКА ФУНКЦІЇ НИРОК

Рекомендація І.1.1

Функція нирок не повинна оцінюватись тільки шляхом вимірювання сечовини та креатиніну крові. Формула Кокрофта і Гаулта або графіки зворотних значень креатиніну не повинні використовуватись при визначенні ШКФ менше 30 мл/хв або для визначення необхідності діалізу.



(Рівень доказовості: A)

Рекомендація І.1.2

Для зменшення непорозуміння при спілкуванні з лікарями загальної практики та забезпечення вчасного скерування пацієнтів з нирковою недостатністю функція нирок має виражатися у вигляді еквівалента ШКФ (мл/хв./1,73м²).



(Рівень доказовості : C)

Слід уникати діалізних термінів, таких як Kt/V та тижневий кліренс креатиніну.



(Рівень доказовості : C)

Рекомендація І.1.3

ШКФ повинна бути оцінена тільки за допомогою методів, що підходять для пацієнтів із вираженою нирковою недостатністю. Методом вибору є визначення ШКФ за кліренсом сечовини та креатиніну. Останній краще обраховувати із добової сечі та співвідносити до площі поверхні тіла (1,73 м²).



(Рівень доказовості : C)

Інші варіанти визначення ШКФ:

-MDRD формула

-Методики з індикатором (іоксенолом, іоталаматом, ЕДТА, інуліном)

-Кліренс креатиніну після перорального прийому циметидину.

Коментар робочої групи до рекомендації І.1.3

Лікарський засіб циметидин станом на 01.09.2010 в Україні не зареєстрований.

  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©shkola.of.by 2016
звярнуцца да адміністрацыі

    Галоўная старонка